Hernia nuclei pulposi of hernia van de tussenwervelschijf, is een aandoening van de rug (rughernia) of de nek (nekhernia) waarbij de tussenwervelschijf uitstulpt. Het is een orthopedisch-neurologische aandoening. In de geneeskunde wordt de aandoening vaak afgekort tot HNP. Hierbij kunnen zenuwen bekneld raken, waarbij pijn kan ontstaan, of zelfs uitval van de zenuw, resulterend in spierfunctieverlies, bijvoorbeeld het onvermogen de voet naar de scheen toe te trekken, of een 'doof' gevoel. De pijn kan mild zijn, maar ook zo ernstig dat de patiënt zich alleen op handen en knieën kan voortbewegen.
Anatomie
De wervelkolom bestaat uit zeven halswervels, 12 borstwervels, vijf lendenwervels, het heiligbeen, dat uit vijf aaneengegroeide wervels bestaat, en het staartbeen van vier of vijf aaneengegroeide wervels. De wervels zijn steeds door een tussenwervelschijf van elkaar gescheiden, zodat de wervelkolom bewegingsvrijheid krijgt. Deze 24 tussenwervelschijven bestaan uit een taai buitenste omhulsel van vezelig kraakbeen (Latijn: annulus fibrosus) met in het midden een geleiachtige kern (Latijn: nucleus pulposus). Bij grote belasting kan de omhulling scheuren en de geleiachtige kern naar buiten stulpen. Het ruggenmerg bevindt zich in het ruggenmergkanaal en van daaruit ontspringen de segmentale zenuwen. De oorsprong van zo'n zenuw heet de zenuwwortel. De uitpuilende kern van de tussenwervelschijf kan op de zenuw drukken waar deze tussen de wervels door het wervelkanaal verlaat. In zeldzame gevallen kan hij op een aantal zenuwen in het ruggenmergkanaal zelf drukken. Dit wordt een caudasyndroom genoemd en is een spoedgeval wanneer het de sacrale, de laag-lumbale uittredende zenuwen of beide betreft.
De meeste hernia's, ongeveer 90%, ontstaan tussen de 3e, 4e en 5e lendenwervel of tussen de 5e lendenwervel en het heiligbeen. Dit zijn de zwaarst belaste tussenwervelschijven.
Ongeveer een op acht hernia's is een nekhernia. Nekhernia’s komen minder vaak voor omdat nekwervels minder druk te verwerken krijgen. De meest voorkomende nekhernia's liggen tussen de 5e en de 6e halswervel, dat zijn de C5 en C6, en tussen de 6e en de 7e wervel, de C6 en C7, maar ze kunnen ook op andere plaatsen binnen de halswervelkolom optreden, behalve tussen de C1 en C2, want daar zit geen tussenwervelschijf.
Hernia’s in de borstwervels komen het minst voor: 0,5% van de gevallen, omdat die wervels aan de ribben vastzitten en ze zich nauwelijks kunnen bewegen.
Oorzaak
Er is niet echt een duidelijke oorzaak van hernia nuclei pulposi. In sommige families komt het meer voor dan in andere, en er is bijvoorbeeld niet aangetoond dat zwaar werk en veel tillen vaker tot een HNP leidt. Niettemin is iedere individuele hernia toch het gevolg van een letsel dat door een grote drukverhoging in de tussenwervelschijf ontstaat, meestal bij zwaar tillen of een ongewone beweging. Dit kan ook optreden bij ongetrainde mensen die niet geregeld zwaar werk doen.
Bij mensen ouder dan 60 jaar komt hernia doorgaans niet meer voor, omdat hun nuclei pulposi bijna volledig zijn verdroogd en ingezakt, dus ze ook niet meer kunnen uitpuilen. De meeste hernia’s komen voor bij mensen met een leeftijd tussen 40 en 60 jaar. Niettemin komt het toch veel voor dat mensen onder de 40 jaar een hernia krijgen.
Diagnose
De diagnose kan worden vermoed door een aantal verschijnselen:
Meestal is er pijn in de rug, dit ter hoogte van het betrokken segment, maar ook wat hoger en wat lager.
Wortelprikkeling van een of meer uittredende zenuwen, die zich meestal uit door uitstralende pijn in een been tot beneden het niveau van de knie.
De pijn wordt erger als er aan de betreffende zenuw wordt getrokken, bijvoorbeeld door het op de rug liggend gestrekt optillen van het betrokken been. Die beweging wordt de proef van Lasègue genoemd.
Het wordt vaak erger bij hoesten, niezen of persen, maar niet bij iedereen bij wie hier aan wordt gedacht kan dit vermoeden met de MRI-scan worden bevestigd. Hoesten, niezen of persen wordt met een ezelsbruggetje afgekort tot 'hnp'.
De diagnose kan zichtbaar gemaakt worden met medische beeldvorming. Het probleem hier is dat deze onderzoeken zeer vaak o.a. gewrichtsdegeneratie of discushernia vaststellen. Men is dan geneigd om de oorzaak van de pijn daaraan toe te schrijven, terwijl dit soort degeneraties ook vaak wordt gezien bij mensen zonder symptomen. In dat geval kan beeldvorming zelfs een iatrogeen effect hebben, en patiënten bevestigen in hun overtuiging dat de klachten veroorzaakt worden door letsel aan de wervelkolom.
MRI of kernspintomografie. Dit onderzoek is het onderzoek van eerste keus. In vrijwel alle gevallen zal het mogelijk zijn om hiermee de diagnose hernia te stellen.
CT-scan of computertomografie, eventueel in combinatie met een contrastonderzoek. Vooral de botten van de wervelkolom kunnen met de CT-scan goed worden beoordeeld. Dat geeft, indien dat nodig, informatie die van belang is bij de keuze van het soort operatie.
Een op een hernia lijkend beeld betreft de discuspropulsie. Daarbij is de discus niet gescheurd, maar wordt deze in zijn geheel naar buiten gedrukt. De pijn lijkt op de uitstralende pijn bij een hernia, maar is in feite een referred pain en gaat niet gepaard met verminderde spierfunctie of een verminderd gevoel. Met oefeningen die de lordose van de rug versterken, kunnen de pijnklachten sterk verminderen.
Therapie
Gedoseerd actief blijven
De meeste gevallen van HNP kunnen, net als de meeste andere soorten lage rugpijn, behandeld worden door zelf-management. De pijn verdwijnt dan na verloop van tijd.
Er is wetenschappelijke consensus dat een patiënt zoveel mogelijk moet worden ondersteund en aangeraden om zijn werk en normale dagelijkse activiteiten te hervatten. Het is niet verstandig om te wachten tot men pijnvrij wordt of te stoppen met bewegen als men pijn krijgt, er ontstaat snel een vicieuze cirkel met spierpijn, gespannen spieren en bewegingsangst. Het is dus de bedoeling om zo veel mogelijk actief te blijven.
Niet-invasieve interventies
Bij patiënten die regelmatig last hebben van uitstralende pijn, kunnen verdere stappen worden genomen. Dat kan al dan niet in combinatie met elkaar.:
Begeleide oefenprogramma's, op maat gemaakt naar de specifieke behoeften, voorkeuren en mogelijkheden van de patiënt,
Ingeval de klachten lang duren, langer dan zes tot 12 weken, kan worden besloten tot operatief ingrijpen, maar dit is zelden noodzakelijk. De patiënt daarentegen heeft vaak, maar onterecht het idee dat operatie een wondermiddel is en dringt er op aan te worden geopereerd. Het is enerzijds niet altijd zeker dat opereren de pijnproblematiek wegneemt. Anderzijds is er een groot risico dat na de ingreep littekenweefsel rondom de zenuwstructuren ontstaat, wat kan leiden tot permanente pijnklachten.
Indicatoren voor chirurgisch ingrijpen
Indien sprake is van verlammingsverschijnselen, significant neurologische problemen of als de niet-chirurgische aanpak na zes tot acht weken niet aanslaat, kan chirurgisch ingrijpen nodig zijn. Een operatie wordt alleen bij personen met uitstralende pijn aangeraden, niet eerder dan zes tot 12 weken na het begin van de symptomen, wanneer de overige, niet-invasieve evidence-based behandelingen de pijn of functie niet hebben verbeterd, en als de beeldvorming de problematiek bevestigt.
Verloop
Een herniaoperatie wordt onder algehele anesthesie, onder spinale anesthesie, alleen verdoving van de lendenwervelkolom en de benen via een prik in de rug, of onder analgo-sedatie uitgevoerd. Iedere hernia-operatie kent het risico op complicaties. Het betreft bijvoorbeeld een nabloeding, een infectie van wond of tussenwervelschijf, lekkage van hersenvocht, een trombosebeen en zenuwschade.
Operatief ingrijpen wordt vrijwel altijd gevolgd door fysiotherapie die erop gericht is de patiënt weer volledig te mobiliseren.
