Het syndroom van Gilles de la Tourette (TS) is een neurologisch syndroom dat zich manifesteert als onvrijwillige spierbewegingen en het onvrijwillig maken van geluiden (tics). Het syndroom is een genetische, erfelijke en neurologische aanlegstoornis die gekenmerkt wordt door een combinatie van deze motorische en vocale tics.
Mensen die Tourette hebben, voelen sterke lichamelijke prikkels om bepaalde bewegingen of geluiden te maken. Een groot deel van de mensen ervaren dat ze hun tics soms voor korte tijd kunnen onderdrukken (dat wil zeggen: de onvrijwillige prikkel die leidt tot een tic kan soms even vrijwillig weerstaan worden, net zoals men jeuk even kan weerstaan alvorens te krabben). Dat is echter iets wat enorm veel energie en inspanning kost. Het onderdrukken van tics leidt nadien vaak ook tot een toename van tics. Zij ervaren een spanning (bijvoorbeeld in een spiergroep) die even wordt ontladen door het doen van de tic. Deze spanning heet de premonitory urge en wordt vaak omschreven als gelijkaardig aan het gevoel voor men moet niezen.
De tics zijn ongewild en worden daardoor vaak als vervelend ervaren. Ook de omgeving weet vaak niet goed hoe te reageren of begrijpt niet dat de tics onvrijwillig zijn. Wanneer er sinds de kindertijd regelmatig minstens twee motorische tics en één vocale tic (niet noodzakelijk tezelfdertijd) optreden en dit voor minstens één jaar, dan spreekt men van het syndroom van Gilles de la Tourette. De mate van aanwezigheid van de tics kan heel variabel zijn. Sommige mensen hebben elke dag heel veel tics, sommige mensen hebben weinig tics, bij nog anderen is de variatie van dag tot dag groot. Ook in de aard en ernst van de tics zit veel variatie. Sommige mensen hebben vooral subtiele tics die weinig opvallen, zoals kleine bewegingen in het gezicht en zachte keelgeluiden. Anderen hebben zeer duidelijke en complexe tics, met opvallende bewegingen en luide geluiden of woorden. Allerlei mogelijke combinaties en uitingsvormen zijn mogelijk en dit kan ook variëren doorheen het leven van eenzelfde persoon.
Door de erfelijke aard van de aandoening kunnen kinderen 50% kans hebben om de aandoening te erven van een ouder met het tourettesyndroom, maar men moet daarnaast ook aanleg hebben om de aandoening te ontwikkelen en verder kunnen mogelijk ook omgevingsfactoren een rol spelen. Ook kunnen er niet-erfelijke genetische oorzaken zijn voor de ontwikkeling van het syndroom. De exacte oorzaak is tot op heden onbekend. Het heeft alleszins te maken met hoe de hersenen signalen naar het lichaam sturen.
De verschijnselen openbaren zich meestal tussen het 4de en 15de levensjaar. De verschijnselen kunnen na de puberteit verminderen, maar niet bij iedereen. De volgende tics kunnen al dan niet in combinatie met elkaar voorkomen:
Bewegingstics, ook wel motorische tics genoemd:
diverse tics in ledematen
een grimas trekken
knakken van de vingers of andere ledematen en daar geen controle over hebben. Dit kan soms echt een 'tic' zijn, maar ook een vorm van dwang zoals beneden in dit artikel genoemd wordt.
knijpen met de ogen
klappen met de handen
schouders optrekken
snel schudden met het hoofd
sociaal ongepaste gebaren en bewegingen maken (copropraxie)
wegdraaien van de ogen
Dit zijn voorbeelden, als motorische tic is bijna alles mogelijk.
uiten van willekeurige woorden en zinnen, dit kan in verschillende talen
uiten van scheld- en schuttingwoorden, vloeken (coprolalie)
uiten van gilletjes of kreten
Dit zijn voorbeelden, er zijn heel veel vocale tics mogelijk. Vocale tics worden gedefinieerd als tics met de ademstroom of stem.
Zowel motorische als vocale tics worden vaak opgesplitst in simpele en complexe tics. Simpele tics houden in dat slechts één spiergroep gebruikt wordt of een kort geluid geproduceerd wordt. Complexe tics kunnen er door hun meer ingewikkelde karakter snel opzettelijk uitzien, hoewel ze even onvrijwillig zijn als simpele tics.
De bewegingstics kunnen elk lichaamsdeel treffen en de geluidstics kunnen variëren van keelschrapen en snuiven tot het ongewild luidkeels roepen van woorden en zinnen en alles ertussenin. De eerste verschijnselen van het syndroom manifesteren zich meestal rond de leeftijd van zes tot zeven jaar, soms ook later, maar in principe voor het 21e levensjaar. Voordien waren er vaak al diffuse klachten van overbeweeglijkheid en aandachtsstoornissen. Meestal ziet men aanvankelijk enkel motorische tics zoals knipperen met de ogen, grimassen en hoofdschudden. Een of twee jaar later hoort men de eerste geluiden zoals keel schrapen, grom- of snuifgeluiden. Nog later treden vaak dwanggedachten en -handelingen op. Soms manifesteren de symptomen zich in een andere volgorde of allemaal tegelijk. Bij sommige mensen blijven de tics erg beperkt tot bijna onzichtbaar. Bij anderen zijn de tics merkbaar maar niet zo opvallend en bij nog anderen zijn ze heel erg duidelijk.
De tics nemen vaak toe in het begin van de puberteit om af te nemen in de adolescentie. De mate van tics in de volwassenheid is echter heel gevarieerd onder de groep van mensen met Tourette.
Het syndroom van Gilles de la Tourette wordt ten onrechte vaak gebruikt als synoniem voor coprolalie. Deze tic bestaat uit het uiten van schutting- of sociaal ongepaste taal en is wellicht de meest bekende, maar zeker niet de meest voorkomende tic bij mensen die lijden aan het syndroom. Coprolalie is eerder zeldzaam en komt maar bij 5-10% van de patiënten voor. Ook is dit niet de enige tic die iemand dan heeft, iemand met coprolalie heeft ook andere motorische en vocale tics. Het is dus een zeer reële vorm van een complexe vocale tic, maar ook behoorlijk zeldzaam.
Men kan dezelfde tics behouden of steeds nieuwe krijgen die ook nog eens van dag tot dag kunnen wisselen in intensiteit. Er zijn echter geen twee mensen met het syndroom van Gilles de la Tourette hetzelfde, iedereen heeft zijn persoonlijke tics.
De tics zijn willekeurige bewegingen of geluiden die niets aantonen over het vrijwillige gedrag of wens van de patiënt. Zo kan iemand met tourette bepaalde woorden uiten als tic die die in het dagelijks leven niet zou gebruiken. Sommige tics worden opgepikt uit de omgeving, zoals het vaak zien van een bepaalde beweging of het vaak horen van een object. Andere tics komen volledig uit het niets, zonder verklaring. Bepaalde tics kunnen getriggerd worden door de omgeving, waardoor bepaalde uitingen met opzet kunnen lijken waar deze dit niet zijn.
Ook kunnen mensen in de omgeving ervoor zorgen dat de tics verergeren, door om de tics te lachen of opmerkingen erover te maken. Dit verhoogt de focus op de tics en kan de betreffende persoon nerveus en onzeker maken. Soms nemen mensen met tics ook tics over van mensen, zoals wanneer zij anderen met Tourette ontmoeten.
Tourette gaat meestal gepaard met comorbiditeiten (bijkomende aandoeningen). Voornamelijk ADHD en OCD komen erg vaak samen voor met Tourette.
Geschiedenis
De eerste systematische beschrijvingen van het syndroom van Gilles de la Tourette zijn van de hand van Georges Gilles de la Tourette. Deze neuroloog en leerling van Jean-Martin Charcot werkte in een tijd waarin hysterie volop in de aandacht stond. Reeds in 1884 werd hij geboeid door de verschijnselen van "springende Fransen in Maine", de schokkerige bewegingen en spraakstoornissen bij latah in Maleisië en het verschijnsel miryachit in Siberië. Hij schreef er een artikel over, zocht en vond andere voorbeelden. Hij beschreef de casus van de markiezin van Dampierre, 60 jaar eerder beschreven door Jean Itard. Deze adellijke dame kon tijdens gesprekken plots beginnen te vloeken. Deze beschrijving vulde hij aan met twee andere casussen uit de recentere literatuur en zes eigen casussen. Volgens Charcot pasten de symptomen (motorische tics en coprolalie) niet bij hysterie. Het ging volgens hem om een afzonderlijke neurologische aandoening, die hij la maladie des tics de Gilles de la Tourette noemde. Charcot kreeg hierop zeer veel negatieve reacties van collega’s, die het toch als een variant van hysterie of de Chorea van Sydenham zagen.
In de eerste helft van de 20e eeuw waren, naast neurologische benaderingen, vooral psychoanalytische interpretaties populair. Sándor Ferenczi maakte uitgebreide interpretaties en publiceerde zijn visie op behandeling ervan zonder ooit een patiënt met het syndroom te hebben gezien. Ook Margaret Mahler publiceerde verschillende psychoanalytische artikelen over tics. Zij beschouwde ze als een fixatie in de orale fase van kinderen en een laatste verdediging tegen psychose. Ze moest echter erkennen dat veel patiënten therapieresistent zijn.
Arthur Shapiro, een Amerikaans psychiater, ageerde rond 1968 tegen de psychoanalytische opvatting en beschouwde de ziekte van Gilles de la Tourette, zoals hij ze noemde, als een neurologische aandoening. Hij toonde aan dat Haloperidol een werkzaam medicament kan zijn tegen de ziekte.
In tegenstelling tot bijna de hele rest van de wereld, bleven in Frankrijk de psychoanalytische opvattingen over het syndroom tot de jaren 90 de overheersende visie. Recent is ook dit niet meer het geval.
Pathofysiologie (hersenen)
Betrokkenheid hersendelen bij tourettesyndroom
Het exacte mechanisme achter het tourettesyndroom is nog onbekend, maar wetenschappers hebben reeds een duidelijk beeld van de betrokken hersengebieden bij de aandoening. Het tourettesyndroom is gerelateerd aan een disfunctie in het centrale zenuwstelsel en het motorische gedeelte van de hersenen. Volgende hersengebieden zijn betrokken: de corticale en subcorticale delen, de thalamus, de frontale cortex, basale ganglia, de histaminergische H3-receptor en het striatum. Een te lage hoeveelheid histamine in de H3-receptor ontregelt de werking van andere neurotransmitters wat de tics veroorzaakt. Eerder had men al ontdekt dat de aandoening gepaard gaat met een dopaminerge disfunctie, maar nu wordt duidelijk dat de interactie tussen histamine en dopamine in de basale ganglia een belangrijke factor is in het mechanisme achter het syndroom. Verscheidene neurotransmitters zijn betrokken bij de aandoening: histamine (H3-receptor), dopamine, serotonine, GABA en glutaminaat.
Neurotransmitters en genen
Diverse neurotransmitters
Sinds eind jaren 90 zijn er diverse onderzoeken verricht naar het tourettesyndroom. Rond de eeuwwisseling trachtten onderzoekers een "tourette-gen" te vinden bij onderzoek naar tweelingen met tourette, maar er werd in deze periode niet zoiets gevonden. Wel toonden studies aan dat neurotransmitters zoals dopamine en serotonine betrokken zijn bij de tics. Medische behandelingen richten zich daarom al decennia lang op de behandeling van deze neurotransmitters, maar alle momenteel erkende farmaceutische middelen voor de behandeling van het tourettesyndroom staan erom bekend veel bijwerkingen te hebben. Om deze reden is er het laatste decennium (rond 2010) weer belangstelling voor ontstaan om het genetische en neurologische mechanisme achter het tourettesyndroom te begrijpen, met als doel nieuwe farmaceutische behandelingen met minder bijwerkingen te ontdekken. Zowel genetisch onderzoek als "PET/SPECT-, psychofarmaceutische en post-mortemstudies tonen de betrokkenheid van diverse neurotransmitters, waaronder dopamine, serotonine, GABA en glutamaat aan" bij de etiologie van het tourettesyndroom, maar de rol van histamine werd tot 2010 genegeerd.
Rol van histamine (H3-receptor)
Omdat onderzoekers een verband opmerkten tussen het tourettesyndroom en allergieën is er in klinische studies meer aandacht gekomen voor de rol van histamine. Na 2010 menen onderzoekers "abnormaliteiten in de genen die betrokken zijn bij de productie van histamine bij tourettepatiënten" ontdekt te hebben, waardoor de werking van histamine in de hersenen verstoord wordt (met name de histamine H3-receptor). Proeven met muizen en een studie bij een gezin met het tourettesyndroom toonden dit aan. Dragers van deze zeldzame, genetische, "HDC-mutatie" blijken telkens ook tourette te hebben (wat niet wil zeggen dat alle mensen met het syndroom deze mutatie hebben). Uit deze resultaten blijkt histamine (H3-receptor) dus een belangrijke factor te zijn in de verstoring van diverse neurotransmitters (waaronder dopamine) die de tics veroorzaken. De H3-receptor is gelinkt aan het centrale zenuwstelsel waardoor het "een potentieel farmacotherapeutisch doel is".
Onderzoekers van de Yale-universiteit zijn erin geslaagd om de dwangmatige tics bij muizen (die optraden nadat de werking van histamine verstoord werd) nadien weg te nemen door histamine direct in het striatum (basale ganglia) toe te dienen. Dit versterkt de hypothese dat histamine een belangrijke rol speelt bij het tourettesyndroom. De verstoorde werking van histamine is volgens de onderzoekers het gevolg van een "zeldzame mutatie in het enzym dat Histamine (HA) produceert, histidine decarboxylase (HDC), en dat is gevonden bij patiënten met het tourettesyndroom". Uit diverse onderzoeken blijkt dat de neurotransmitter histamine ook gelinkt kan worden aan andere aandoeningen (waarvan sommige soms ook samen met tourette voorkomen) zoals autisme, OCD en parkinson. Klinisch onderzoek toont hiermee de centrale rol aan die histamine speelt bij het reguleren van neurale activiteit in de basale ganglia (en het daarbij horende menselijke gedrag), evenals de neurologische aandoeningen (waaronder tourette en parkinson) die met een histaminergische disfunctie samenhangen.
Genetisch onderzoek
Diverse landen en onderzoeksteams werken samen om zoveel mogelijk genetische data te verzamelen van mensen met het tourettesyndroom en hun families. Genetisch onderzoek draagt er zo aan bij om de "genetische architectuur" beter te begrijpen, waardoor er op langere termijn betere behandelingsmogelijkheden kunnen komen. Uit grootschalige onderzoeken wordt duidelijk dat niet één gen maar meerdere genen betrokken zijn bij de aandoening.
In 2017 publiceerden onderzoekers dat uit een grootschalig genetisch onderzoek onder 500 mensen met tourette en hun familie blijkt dat vier genen (namelijk WWC1, FN1, CELSR3 en NIPBL) zorgen voor een verhoogd risico op het ontwikkelen van het tourettesyndroom. Het ging in het onderzoek om 12% van het totaal aantal onderzochte personen. Genetische variaties van deze vier genen lijken een belangrijke rol te spelen bij het ontwikkelen van het tourettesyndroom. Sommige kinderen bleken een "risicogen" te hebben dat niet geërfd was van hun ouders (wat niet wegneemt dat tourette wel degelijk erfelijk kan zijn), terwijl ook drie andere risicogenen in verband worden gebracht met de ontwikkeling van het tourettesyndroom (bij de 12% van de onderzochten). Het gen NIPBL is ook betrokken bij OCD en ADHD.
Een analyse van de genetische data van 2434 mensen met het tourettesyndroom, en een vergelijking met de genetische data van de controlegroep die bestond uit 4093 mensen zonder het syndroom, bevestigt dat mutaties van de genen NRXN1 en CNTN6 betrokken zijn bij de aandoening. Het gen NRXN1 is overigens ook betrokken bij mensen met schizofrenie, terwijl het gen CNTN6 ook betrokken is bij mensen met een autismespectrumstoornis. Niet alle mensen met het tourettesyndroom hebben deze genetische mutaties, maar ten opzichte van de controlegroep kwamen deze genen vaker voor als oorzaak.
Prevalentie
Er zijn geen nauwkeurige cijfers over de prevalentie van tourette in Nederland. De prevalentie in de VS wordt geschat op 1 tot 5 per 10.000 inwoners en 28 per 100.000 schoolkinderen. Een berekening - mutatis mutandis - zou voor de Nederlandse bevolking een aantal tussen 1.400 en 7.000 patiënten opleveren. Vermoedelijk zijn er velen die aan deze aandoening lijden bij wie de diagnose (nog) niet is gesteld. Andere berekeningen gaan uit tussen de 10 en de 25 patiënten per duizend inwoners. Terwijl de symptomen van tourette in de kinderjaren en de adolescentie veel meer voorkomen bij jongens dan bij meisjes, stelt een Amerikaans onderzoeksteam, op basis van klinisch onderzoek, dat vrouwen na de adolescentie een "grotere functionele belemmering" ervaren dan mannen. Deze resultaten sluiten aan bij eerdere onderzoeken die een verschil in de ontwikkeling van het tourettesyndroom tussen mannen en vrouwen, evenals in leeftijd, opmerkten. Ongeveer 85% van de mensen met het tourettesyndroom hebben ook aanverwante aandoeningen zoals ADHD, OCD of ASS.
↑A. Shapiro & E. Shapiro: Treatment of Gilles de la Tourette's syndrome with Haloperidol. The British Journal of Psychiatry, 1968, 114, 345-350.
↑Walkup, JT, Mink, JW, Hollenback, PJ, (eds). Advances in Neurology, Tourette syndrome. Lippincott, Williams & Wil kins, Philadelphia, PA. 2006;99:xv.
123Bolam, J. Paul, and Tommas J. Ellender. "Histamine and the Striatum". Neuropharmacology 106 (July 2016): 74–84.
12Rapanelli, Maximiliano. "The Magnificent Two: Histamine and the H3 Receptor as Key Modulators of Striatal Circuitry". Progress in Neuro-Psychopharmacology and Biological Psychiatry 73 (February 2017): 36–40
12Cox, Joanna H., Stefano Seri, and Andrea E. Cavanna. "Histaminergic Modulation in Tourette Syndrome". Expert Opinion on Orphan Drugs 4, no. 2 (February 1, 2016): 205–213
123Rapanelli, Maximiliano, and Christopher Pittenger. "Histamine and Histamine Receptors in Tourette Syndrome and Other Neuropsychiatric Conditions". Neuropharmacology 106 (July 2016): 85–90.
12Rapanelli, Maximiliano, Luciana Frick, Haruhiko Bito, and Christopher Pittenger. "Histamine Modulation of the Basal Ganglia Circuitry in the Development of Pathological Grooming". Proceedings of the National Academy of Sciences (5 juni 2017): 201704547.
12Singer HS, Butler IJ, et al. Dopaminergic dysfunction in Tourette syndrome. Ann Neurol. 1982;12:361-6
1234Baldan, Lissandra Castellan, Kyle A. Williams, Jean-Dominique Gallezot, Vladimir Pogorelov, Maximiliano Rapanelli, Michael Crowley, George M. Anderson, et al. "Histidine Decarboxylase Deficiency Causes Tourette Syndrome: Parallel Findings in Humans and Mice". Neuron 81, no. 1 (8 januari 2014): 77–90
1234Sadek, Bassem, Ali Saad, Adel Sadeq, Fakhreya Jalal, and Holger Stark. "Histamine H3 Receptor as a Potential Target for Cognitive Symptoms in Neuropsychiatric Diseases". Behavioural Brain Research 312 (October 2016): 415–430
123Paschou, Peristera, Thomas V. Fernandez, Frank Sharp, Gary A. Heiman, and Pieter J. Hoekstra. "Genetic Susceptibility and Neurotransmitters in Tourette Syndrome". International review of neurobiology 112 (2013): 155–177. PMC4471172
↑Chen, Mu-Hong, Tung-Ping Su, Ying-Sheue Chen, Ju-Wei Hsu, Kai-Lin Huang, Wen-Han Chang, and Ya-Mei Bai. "Attention Deficit Hyperactivity Disorder, Tic Disorder, and Allergy: Is There a Link? A Nationwide Population‐based Study". Journal of Child Psychology and Psychiatry 54, no. 5 (May 1, 2013): 545–551
↑Lichter, D.G., and S.G. Finnegan. "Influence of Gender on Tourette Syndrome beyond Adolescence". European Psychiatry 30, no. 2 (February 2015): 334–340.
↑Fahim, Cherine, Uicheul Yoon, Samir Das, Oliver Lyttelton, John Chen, Rozie Arnaoutelis, Guy Rouleau, et al. "Somatosensory–motor Bodily Representation Cortical Thinning in Tourette: Effects of Tic Severity, Age and Gender". Cortex 46, no. 6 (June 2010): 750–760.
