Dialyse
Dialyse en metode for å fjerne væske og avfallsstoffer som f.eks. kreatinin og urea (karbamid) fra blodet når nyrene ikke er i stand til dette, og der behandling med væskerestriksjoner i kostholdet og vanndrivende legemidler (diuretika) ikke gir tilstrekkelig effekt.
Typer dialyse
Man har to hovedtyper av dialyse, hemodialyse og peritoneal dialyse. Disse har igjen mange undertyper.
- I hemodialyse ledes pasientens blod gjennom en slange til en dialysemaskin med et filter som filtrerer bort små molekyler, derav også vann og avfallstoffer, fra blodet. Det rensede blodet føres så tilbake til kroppen.
- I peritoneal dialyse blir en løsning av glukose og elektrolytter ledet gjennom et kateter inn i peritoneum (bukhulen). Løsningen ligger der en stund for å absorbere avfallsstoffer, og blir deretter tømt ut igjen gjennom kateteret.
Behandling
Når pasienter trenger dialysebehandling, er det på grunn av at deres egne nyrer ikke klarer å fjerne avfallsstoffene som kroppen produserer og/eller å regulere kroppens væskemengde. En dialysebehandling varierer i omfang etter hvor nedsatt funksjon det er i nyrene. En typisk dialysebehandling varer i 2–4 timer, og man trenger gjerne flere behandlinger i uken, og kalles intermitterende (periodevis) dialyse. På intensivavdelinger på somatiske sykehus tilbys døgnkontinuerlig dialyse, dette til pasienter som er for hemodynamisk ustabile til å tåle intermitterende dialyse. Det anvendes ulike type dialysemaskinen for henholdsvis intermitterende dialyse og kontinuerlig dialyse.
Hemodialyse
Ved hemodialyse blir pasienten koblet til en «kunstig nyre» / dialysemaskin slik at blod går fra en blodåre, gjennom slanger, pumper og et filter i hemolysemaskinen, før det går tilbake i en blodåre. Dialysemaskinen fungerer som et filter som fjerner avfallstoffene som bygger seg opp i kroppen og regulerer sammensetningen av blodet som sendes tilbake i pasienten.
Dialyse utføres på spesialavdelinger for dialyse og på intensivavdelinger på sykehus. På intensivavdelinger kan en og samme pasient dialyseres kontinuerlig 24 timer pr døgn, 7 dager i uka. Enkelte steder med lang vei til sykehus er det opprettet dialysestasjoner der denne behandlingen kan gis, men dette krever betydelig opplæring av dem som gir behandlingen.
I hemodialyse blir blodet fra pasienten ført gjennom et filter i dialysemaskinen, hvor nettoeffekten er at blodet blir renset for avfallsstoffer og eventuelt trukket for væske. Dialysefilteret fungerer tilsvarende som glomerulus i nyren, og filtrerer ut små molekyler fra blodet. Molekyler med molekylvekt over 35 000 Dalton, filtreres normalt ikke ut, dvs proteiner, erytrocytter, trombocytter og leucocytter forblir i blodbanen. For å fjerne det ønskede kvantum avfallsstoffer, må store mengder av alle plasmaets små molekyler, som for eksempel natrium (Na+), kalium (K+), klor (Cl-) og Kalsium (Ca++) og framfor alt vann (H2O), «skylles» ut over dialysefilteret i store volum. Dette væsketapet erstattes kontinuerlig i og av dialysemaskinen, slik at kun det ønskede netto væsketrekket oppstår. Dialsyevæsken, ofte kalt erstatningsvæsken inneholder en elektrolytt-blanding som er ganske lik eketrolyttkonsentrasjonen i plasma. Derved opprettholdes eller reetableres et normal elektrolytt-nivå i blodet. Erstatningsvæsken som tilføres i dialysemaskinen, kan enten tilsettes blodet før blodet når filteret (predilusjonsvæske) eller etter filteret (post-filter-erstatningsvæske). Slik skiftes store deler av blodets væske ut i dialysemaskinen, uten at det totale væskevolumet i blodet endres. For å illustrere; ved døgnkontinuerlig dialyse på intensivavdeling trekkes ofte 3000 mL væske ut av blodbanen per time (72 L per døgn) som blir erstattet av tilsvarende volum erstatningsvæske. Netto væsketrekk oppnås ved å trekke ytterligere noen milliliter væske per time, ofte. 0 til 200 mL per time. Dette gjelder en person på 70-80 kg. Det er vanlig å måle effekten av dialysen ved å måle plasmakonsentrasjonen av kreatinin og karbamid. Når kreatinin- og karbamid-nivået nærmer seg blodets normalverdier, kan forbruket av dialysevæske reduseres. Netto væsketrekk reguleres etter pasientens behov for væsketrekk og i hvilken grad pasienten tåler å få redusert kroppens væskemengde.
Behandlingen gis som regel 3 ganger i uken på et dialysesenter, hver behandling på vanligvis 4 timer. For å gjennomføre dette må det etableres en god, velfungerende blodtilgang, enten i form av en arteriovenøs fistel (AV-fistel) eller et sentralvenøst kateter.
AV-fistel er en sammenkobling av en arterie og en vene, blodårer som leder blod henholdsvis fra og til hjertet. Den anlegges på over- eller underarmen, og inngrepet gjøres som dagkirurgi. Venen vil pga. økt gjennomstrømning vokse og bli større, og den er vanligvis klar for bruk etter ca. 2-3 måneder. Ved behandling anlegges da to nåler i venen som kobles til dialysemaskinen.
Der det ikke er mulig å anlegge AV-fistel (for eksempel på grunn av hjertesykdom), kan man i stedet bruke et sentralvenøst kateter som anlegges under huden i brystveggen eller i lysken. Kateteret kan tas i bruk straks etter anleggelse, men det kan gi noe økt risiko for infeksjoner samt skade og forsnevringer av blodårene.
De fleste tolererer hemodialysebehandlingen godt. Man kan dog av og til få forbigående bivirkninger, som for eksempel lavt blodtrykk, kvalme, svimmelhet og leggkramper.
Enkelte dialysesentre kan også tilby hemodialysebehandling i hjemmet. Pasienten er da, etter opplæring, selv ansvarlig for behandlingen. Moderne hjemmedialysemaskiner er mindre og enklere i oppsett, men de er ikke så effektive som sykehusapparatene. Man må derfor kompensere dette med å ha hyppigere behandlinger, for eksempel 3 timer 5-7 ganger i uken. Hvilket utstyr som velges vil variere etter dialysesenterets tidligere erfaringer og praktiske forhold.
Peritonealdialyse
Bukhinnen (peritoneum) omkapsler organene i buken. Bukhinnen kan fungere som en semipermeabel membran (delvis gjennomtrengelig membran), slik som nyrene også fungerer. Derved kan bukhinnen erstatte nyrefunksjonen.
Dialysekateteret, en plastslange, opereres inn i bukhulen og en del av slangen stikker ut gjennom huden. Den innvendige delen av dialysekateteret har flere små hull i sideveggen og i enden. Den utvendige delen, ofte 10 til 20 cm lang, har en koblingsanordning for tilkobling av dialysevæske. Dette dialysekateteret forblir tilkoblet pasienten i dager og måneder.
I sin enkleste form for peritonealdialyse kobles en pose dialysevæske til dialysekateteret. Dialysevæsken henges opp høyere enn mageregionen, og tyngdekraften sørger for at dialysevæksen renner inn i buken. Slangen klemmes av, uten at den tomme posen kobles fra. Etter en stund, vanligvis 30 minutter til noen timer, er det tid for å tømme ut dialysevæsken fra mageregionen. Den tomme posen legges på gulvet, altså under mageregion-nivå, og væsken renner passivt ut i posen, nå med avfallstoffer og vanligvis også noe mer væske enn det som ble satt inn. Posen kobles fra, behandlingen avsluttet, og pasienten kan bevege seg fritt.
Den sterile dialysevæsken inneholder en elektrolytt-blanding som er ganske lik blodets normale elektrolytt-konsentrasjon. Derved endres elektrolytt-konsentrasjonen i blodet i kontrollerte former. Sukkermolekylene i dialysevæsken har en positiv osmotisk effekt, dvs sukkeret trekker ut mer væske fra buken enn det volum av dialysevæske som blir absorbert, jamfør å salte kjøtt for å trekke ut væske av kjøttet. Ved å bruke dialysevæske med ulike nivåer av høy sukkerkonsentrasjon (hyperosomolale væsker), kan væsketrekket bli regulert etter pasientens behov.
Ved behov for mer kontrollert peritonealdialyse, finnes pumper som pumper dialysevæsken kontrollert inn. Derved kan volum og hastighet på tilførselen av dialysevæske kontrolleres nøyaktig. Dette gjøres alltid på barn.
Peritonealdialyse er enklere prosedyre enn hemodialyse. Det er mange pasienter som kan utføre dette på seg selv hjemme, ofte utført om natten.
Hemodialyse forutsetter at pasientens blodårer er store nok til å kunne romme et dialysekateter. Nyfødte kan derfor bare tilbys peritonealdialyse.