Innleggelsesjournalen er en innkomstjournal ved innleggelse på sykehus, enkelte ganger kalt primærjournal. Journalen er betegnelse på alle papirer som samles i pasientens journalmappe og omfatter mye mer enn innleggelsesjournal.
Det taes opp et sett standardopplysninger om pasienten og sykehistorien (vanligvis ved samtale), kalt anamnesen, og en standard undersøkelse som innebærer en vanlig legeundersøkelse med tillegg av undersøkelser som er spesielle for den aktuelle problemstillingen.
Journalopptaket utføres vanligvis av en turnuskandidat eller assistentlege med "forvakt" på vedkommende sykehusavdeling. Ofte blir anamneseopptaket og undersøkelsen utført i et undersøkelsesrom i mottagelsesavdelingen.
Det vanlige er at journalen blir diktert og at den blir skrevet inn i datasystemet (tidligere på skrivemaskin) og blir referert eller lest opp på avdelingens morgenmøte neste morgen.
Under sykehusoppholdet får innleggelsesjournalen flere tillegg i form av journalnotater, som er legenes beskrivelser av forandringer av tilstanden, nye funn, samt notater om videre strategi for innleggelsen og beskrivelse av videre undersøkelser.
Innleggelsesjournalen er et av grunnlagene for skriving av epikrisen, som er en sluttrapport med beskrivelse av oppholdet. Epikrisen blir vanligvis sendt til innleggende lege, fastlegen og til annen sykehusavdeling som pasienten er henvist til, eller er overført fra eller til.
(Alt i parentes er kun forklaringer/oversettelser)
Aktuelt:
Tidligere sykdommer:
Familie og sosialt:
Yrkesanamnese:
Allergier og overfølsomhetsreaksjoner:
Kløende utslett etter penicillin 1993. CAVE PENICILLIN.(obs. penicillin kan være farlig for ham.) Uproblematisk narkose ved operasjon i 1995. Ellers ingen kjente allergier eller overfølsomhetsreaksjoner.
Naturlige funksjoner:
Stimulantia:
Faste medisiner:
Pasienten er en 42 år gammel mann, utseende tilsvarende alder, moderat overvektig, kommer gående til undersøkelsen, klar og velorientert, ikke smertepåvirket.
BT.130/85 puls 75 regelmessig.
Pupillereflekser
Cavum oris (munnhule)
Collum (hals utvendig)
Axiller (armhuler)
Cor (hjertet)
Pulmones (lunger)
Abdomen (mave/buk)
Reflekser H V
Status localis: (Undersøkelse av aktuelt problem.)