Celami ustawy są zwiększenie liczby osób posiadających ubezpieczenie zdrowotne i zredukowanie kosztów opieki zdrowotnej. Cele te są realizowane poprzez zmianę prawa podatkowego, wprowadzenie dotacji, nałożenie regulacji na rynki medyczne i ubezpieczeniowe oraz stworzenie nowych i rozszerzenie istniejących programów rządowych.
W USA nie ma obowiązku nabycia ubezpieczenia zdrowotnego. Obywatele mogą finansować koszty leczenia z własnych środków lub zdecydować się na zakup ubezpieczenia w prywatnej firmie ubezpieczeniowej. Natomiast ACA nakłada dodatkowy podatek na osoby i gospodarstwa domowe, które nie zdecydują się na wykupienie ubezpieczenia.
Postanowienia ustawy
Postanowienia ACA mają wchodzić w życie w latach 2010–2020, ale większość z nich zaczęła obowiązywać od 1 stycznia 2014. Niewiele obszarów amerykańskiego systemu opieki zdrowotnej zostało nienaruszonych, co czyni ACA największą reformą służby zdrowia w USA od czasu wprowadzenia ustawy o Medicare i Medicaid w 1965 roku. Jednak niektóre obszary zostały bardziej zmodyfikowane niż inne. Najbardziej zmodyfikowany został rynek indywidualnych ubezpieczeń. Nowe przepisy prawa wprowadzone przez ACA dotyczą w dużym stopniu właśnie tego rynku. Zachowano natomiast w dużej mierze strukturę programów Medicare, Medicaid i rynek ubezpieczeń oferowanych przez pracodawców. Większość korzyści z zakresu ubezpieczenia została osiągnięta dzięki rozszerzeniu programu Medicaid. Największe oszczędności zostały osiągnięte w ramach programu Medicare. Nie wszystkie przepisy ACA weszły w życie z powodu uchylenia przez Sąd Najwyższy Stanów Zjednoczonych.[potrzebnyprzypis]
Osoby i gospodarstwa domowe
Osoby i gospodarstwa domowe, które nie wykupiły ubezpieczenia zdrowotnego do 30 stycznia 2017, muszą zapłacić dodatkowy federalny podatek dochodowy 2,5%, jednak nie mniej niż 695 $ (w skali roku) w przypadku osoby dorosłej i 2085 $ w przypadku rodzin. Podatek nie dotyczy osób ubezpieczonych przez pracodawcę, objętych programami Medicare i Medicaid lub innymi publicznymi programami zdrowotnymi (jak np. Tricare) oraz członków pewnych organizacji religijnych i sekt. Za niezapłacenie podatku wprowadzonego przez ACA, w przeciwieństwie do innych podatków federalnych, nie grozi kara więzienia, jednak IRS ma uprawnienia, aby pobrać niezapłacone podatki z kont osób fizycznych.
Pracodawcy
Firmy zatrudniające 50 lub więcej osób, które nie oferują ubezpieczenia zdrowotnego swoim pracownikom pracującym na pełny etat, podlegają dodatkowemu opodatkowaniu. Około 44% procent obywateli Stanów Zjednoczonych posiada pracownicze ubezpieczenie zdrowotne.
Dotacje
ACA wprowadza dotacje do ubezpieczenia zdrowotnego zależne od uzyskanego dochodu. Osoby i gospodarstwa domowe osiągające dochód od 100% do 400% federalnego wskaźnika ubóstwa (ang.Federal Poverty Level) kwalifikują się do otrzymania dotacji na ubezpieczenie zdrowotne. Dochody poniżej 138% FPL kwalifikują do otrzymania świadczeń zdrowotnych w ramach programu Medicaid, jednak ta możliwość nie jest dostępna we wszystkich stanach. Osoby i gospodarstwa domowe, których dochód przekracza 400% FPL i nie posiadają ubezpieczenia pracowniczego, ponoszą koszty ubezpieczenia zdrowotnego we własnym zakresie.
Składki na ubezpieczenie zdrowotne i podział kosztów w 2014 poprzez ACA dla czteroosobowej rodziny klasy średniej
Dochód w% FPL
Maksymalny udział w kosztach ubezpieczeń
Dochód
Maksymalna roczna składka
Oszczędności ze składki
Dotacja
133%
3% dochodu
31 900 $
992 $
10 345 $
5040 $
150%
4% dochodu
33 075 $
1323 $
9918 $
5040 $
200%
6,3% dochodu
44 100 $
2778 $
8366 $
4000 $
250%
8,05% dochodu
55 125 $
4438 $
6597 $
1930 $
300%
9,5% dochodu
66 150 $
6284 $
4628 $
1480 $
350%
9,5% dochodu
77 175 $
7332 $
3512 $
1480 $
400%
9,5% dochodu
88 200 $
8379 $
2395 $
1480 $
Regulacje
ACA nakłada na firmy ubezpieczeniowe obowiązek akceptacji wszystkich osób chcących się ubezpieczyć oraz stosowania tych samych cen składek ubezpieczeniowych bez względu na płeć i stan zdrowia (ang. pre-existing conditions). Firmy nadal mogą różnicować cenę składki zdrowotnej ze względu na miejsce zamieszkania i wiek, jednak składka ubezpieczeniowa osób w wieku 45–64 lata może być tylko trzykrotnie wyższa niż składka osób w wieku 18–24 lata.
Firmy ubezpieczeniowe muszą oferować cztery plany ubezpieczeniowe (brązowy, srebrny, złoty oraz platynowy), które pokrywają odpowiednio 60, 70, 80 i 90% kosztów leczenia przez ubezpieczyciela. Pozostała część to udział własny (ang. deductibles), który opłacany jest przez pacjenta. Dodatkowym ograniczeniem udziału osób fizycznych w finansowaniu opieki medycznej jest próg rocznych wydatków na leczenie (6350 $ dla osób żyjących samotnie, 12700 $ dla rodzin).
Efekty wprowadzenia ustawy
Procent ludności bez ubezpieczenia zdrowotnego w poszczególnych stanach w 2009 roku, dane United States Census Bureau.
20–27%
16–20%
14–16%
10–14%
4–10%
Pokrycie ubezpieczeniem zdrowotnym
ACA spowodowała znaczną redukcję liczby osób nieubezpieczonych w USA, którą różne organizacje szacują na 20-24 miliony (w roku 2016).
Według raportu Congressional Budget Office(inne języki) (CBO) około 12 milionów nowych osób wykupiło ubezpieczenie (w tym 10 milionów dzięki otrzymaniu dotacji), a 11 milionów osób zakwalifikowało się do rozszerzonego programu Medicaid. CBO również oświadczyło, że w roku 2016 było około 27 milionów ludzi bez ubezpieczenia zdrowotnego oraz szacuje, że poziom 26-28 milionów zostanie utrzymany do roku 2026, co ma stanowić około 10% mieszkańców (7–8%, jeśli nie uwzględni się nielegalnych imigrantów).
Department of Health and Human Services(inne języki) (HHS) oszacował, że 20 milionów dorosłych w wieku 18–64 lata uzyskało ubezpieczenie dzięki ACA (stan na luty 2016). Z czego 17,7 miliona wykupiło nowe ubezpieczenie w latach 2013–2016, a 2,3 miliona młodych dorosłych w wieku 19–25 lat zostało objętych ubezpieczeniem rodziców dzięki rozszerzaniu tej możliwości dla osób w wieku do 26 lat. Podobnie Urban Institute(inne języki) ogłosił raport w grudniu 2016, który mówi, że około 19,2 miliona Amerykanów uzyskało ubezpieczenie zdrowotne między 2010 a 2015 rokiem.
Rozszerzenie programu Medicaid
ACA rozszerza federalne finansowanie Medicaid, jak i uprawnia do nabycia pomocy wszystkie osoby osiągające dochód poniżej 138% progu ubóstwa. Niemniej jednak Sąd Najwyższy Stanów Zjednoczonych w 2012 roku orzekł, że poszczególne stany nie muszą godzić się na rozszerzenie programu i nie utracą wcześniej ustalonego poziomu finansowania z rządu federalnego. 32 stany (włączając Washington DC) zaadaptowały rozszerzenie programu Medicaid, 19 stanów tego nie zrobiło (stan na grudzień 2016).
W raporcie przedstawionym Kongresowi Stanów Zjednoczonych, instytucja nadzorująca Medicaid – Centers for Medicare and Medicaid Services(inne języki) (CMS) oszacowała, że koszt rozszerzenia w roku 2015 wyniósł 6366 $ na osobę, około 49% powyżej pierwotnego oszacowania. Ten sam raport mówi, że od 9 do 10 milionów ludzi uzyskało pomoc Medicaid, głównie osoby dorosłe z niskim dochodem.
Stany, które odrzuciły rozszerzenie Medicaid, mogą utrzymywać kryterium kwalifikujące do otrzymania pomocy znacznie poniżej 133% progu ubóstwa. Wiele z tych stanów nie zaczęło oferować pomocy dorosłym osobom nieposiadającym dzieci. Na przykład w stanie Kansas pełnosprawni dorośli bez dzieci nie kwalifikują się do programu Medicaid, natomiast pełnosprawni dorośli z dziećmi kwalifikują się, jeśli ich zarobki nie przekraczają 32% progu ubóstwa. Kaiser Family Foundation(inne języki) oszacowała w październiku 2015, że 3,1 miliona osób nie zostało objętych opieką zdrowotną, ponieważ niektóre stany odrzuciły rozszerzenie Medicaid. W stanach z rozszerzonym Medicaid odsetek osób nieubezpieczonych w wieku 18–64 lata wynosi średnio 7,3%, w pozostałych stanach wskaźnik ten wynosi średnio 14,1%.
Sytuacja polityczna
Projekt ustawy i późniejsze jej wejście w życie wywołały spór między popierającymi ACA Demokratami a przeciwnymi jej funkcjonowaniu Republikanami. Zwolennicy ustawy mówili o konieczności wyrównywania szans między bogatymi i ubogimi warstwami społeczeństwa. Wskazywali też, że wprowadzenie obowiązku ubezpieczania się uniemożliwi ubezpieczycielom dyskryminację ze względu na stan zdrowia, zadba o konkurencyjność na rynku ubezpieczeń, a sama obecność aktu w systemie prawnym pozwoli na regulowanie i kontrolę rynku ubezpieczeniowego w kontekście ochrony praw ubezpieczonych. Republikanie natomiast, opowiadający się za jak najmniejszą ingerencją państwa w sferę prywatną obywateli, kwalifikowali obligatoryjne ubezpieczenie zdrowotne jako dodatkowy podatek narzucony przez rząd.
Jak wskazał rząd, The Affordable Care Act niesie za sobą liczne korzyści dla obywateli, w tym:
zapewnia Amerykanom ochronę związaną z opieką zdrowotną,
doprowadził do powstania Health Insurance Marketplace(inne języki) (HealthCare.Gov), poprzez którą Amerykanie mogą nabyć regulowane przez prawo federalne ubezpieczenie zdrowotne, otwarte na wszystkich obywateli (brak dyskryminacji związanej z płcią, stanem zdrowia),
rozwój opieki zdrowotnej dla wszystkich dorosłych w wielu stanach,
udoskonalenie opieki dla osób starszych oraz niepełnosprawnych,
rozwój opieki medycznej zapewnianej przez pracodawców,
wprowadzenie obowiązku pokrywania kosztów ubezpieczenia każdego miesiąca, czego nieprzestrzeganie związane jest z utratą zwolnień od opłat, a także z karami pieniężnymi,
wprowadzenie nowych podatków, ale także ulg podatkowych, związanych z otrzymywanym świadczeniem.
