A despeito de várias publicações de resultados onde lavar as mãos reduziu a mortalidade para menos de 1%, as observações de Semmelweis entraram em conflito com as opiniões científicas e médicas estabelecidas da época e suas ideias foram rejeitadas pela comunidade médica. Semmelweis não forneceu nenhuma explicação científica aceitável para suas descobertas, e alguns médicos ficaram ofendidos com a sugestão de que deveriam lavar as mãos. A prática de Semmelweis ganhou ampla aceitação apenas anos após sua morte, quando Louis Pasteur confirmou a teoria microbiana das doenças e Joseph Lister, trabalhando sobre a pesquisa do microbiologista francês, praticou e operou usando métodos higiênicos com grande sucesso. Em 1865 Semmelweis foi internado em um manicômio, onde morreu aos 47 anos de idade, após ter sido espancado pelos guardas, apenas 14 dias depois de ter sido internado.
Família e anos iniciais
Teréz Müller e József Semmelweis, os pais de Ignaz SemmelweisIgnaz Semmelweis ainda criança, em 1830
Ignaz Semmelweis nasceu em 1 de julho de 1818 em Tabán, arredores de Buda, Reino da Hungria, atualmente parte de Budapeste. Foi o quinto de dez filhos de József Semmelweis, um próspero dono de armazém, e Teréz Müller.
Seu pai era de etnia alemã nascido em Kismarton, então parte da Hungria, hoje Eisenstadt na Áustria. Recebeu a permissão para estabelecer uma loja em Buda em 1806 e no mesmo ano abriu um atacado de especiarias e bens de consumo em geral. A companhia se chamava zum Weißen Elefanten (Ao Elefante Branco) em Meindl-Haus, em Tabán (hoje 1-3, Rua Apród, Museu Semmelweis de História da Medicina). Em 1810 ele já era um homem de posses e se casou com Teréz Müller, filha do construtor de carruagens Fülöp Müller.
Ignaz Semmelweis iniciou os estudos em Direito na Universidade de Viena no outono de 1837, porém, no ano seguinte, por razões desconhecidas, ele trocou de curso para Medicina. Obteve um doutorado em medicina em 1844. Mais tarde, após não conseguir uma indicação em uma residência em clínica médica, Semmelweis decidiu se especializar em obstetrícia. Entre seus professores estavam Karl von Rokitansky, Joseph Škoda e Ferdinand Ritter von Hebra.
Semmelweis foi nomeado assistente do professor Johann Klein na Primeira Clínica Obstétrica do Vienna General Hospital em 1° de Julho de 1846. Uma posição comparável hoje em um hospital dos Estados Unidos seria o de "residente chefe". Seus deveres eram examinar pacientes todas as manhãs em preparação para as rondas do professor, supervisionar partos difíceis, ensinar os alunos de obstetrícia e ser "escriturário" dos registros.
Instituições de maternidade foram criadas em toda a Europa para resolver problemas de infanticídio de crianças ilegítimas. Elas foram criadas como instituições gratuitas e oferecidas para cuidar dos bebês, o que as tornou atraentes para mulheres carentes, incluindo prostitutas. Em troca dos serviços gratuitos, as mulheres seriam objeto de treinamento de médicos e parteiras. Duas clínicas de maternidade ficavam no hospital vienense. A Primeira Clínica teve uma taxa de mortalidadematerna média de cerca de 10% devido à febre puerperal. A taxa da Segunda Clínica foi consideravelmente menor, com média inferior a 4%. Este fato era conhecido fora do hospital. As duas clínicas admitiam pacientes em dias alternados, mas as mulheres pediam para serem admitidas na Segunda Clínica, devido à má reputação da Primeira Clínica.
Taxas de mortalidade por febre puerperal na Primeira e na Segunda Clínicas no Hospital Geral de Viena 1841-1846: A Primeira Clínica apresenta a maior taxa de mortalidade.
Semmelweis descreveu mulheres desesperadas implorando de joelhos para não ficarem na Primeira Clínica. Algumas mulheres até preferiram dar à luz nas ruas, fingindo ter dado um parto súbito a caminho do hospital (uma prática conhecida como nascimentos de rua), o que significava que ainda se qualificariam para os benefícios do cuidado infantil mesmo sem a admissão na clínica. Semmelweis ficou intrigado com o fato de a febre puerperal ser rara entre as mulheres que davam à luz nas ruas. "Para mim, parecia lógico que as pacientes que passaram por nascimentos de rua ficariam doentes pelo menos com a mesma frequência que aquelas que deram à luz na clínica. [...] O que protegeu aquelas que deram à luz fora da clínica dessas influências endêmicas desconhecidas e destrutivas?".
Semmelweis ficou seriamente preocupado que sua Primeira Clínica apresentasse uma taxa de mortalidade muito mais alta devido à febre puerperal do que a Segunda Clínica. Isso "me deixou tão infeliz que a vida parecia inútil". As duas clínicas usavam quase as mesmas técnicas, e Semmelweis começou a eliminar todas as diferenças possíveis, incluindo até práticas religiosas. A única grande diferença eram os indivíduos que trabalhavam lá. A Primeira Clínica era o departamento de ensino para estudantes de medicina, enquanto a Segunda Clínica havia sido selecionada em 1841 apenas para instrução de parteiras.
Taxas de mortalidade por febre puerperal na Primeira e na Segunda Clínica do Hospital Geral de Viena de 1841 a 1846.
Primeira clínica
Segunda clínica
Ano
Nascimentos
Mortes
Taxa (%)
Nascimentos
Mortes
Taxa (%)
1841
3.036
237
7,8
2 442
86
3,5
1842
3.287
518
15,8
2 659
202
7,6
1843
3.060
274
9,0
2 739
164
6,0
1844
3 157
260
8,2
2 956
68
2,3
1845
3 492
241
6,9
3 241
66.
2,0
1846
4 010
459
11,4
3 754
105
2,8
Ele excluiu a "superlotação" como causa, já que a Segunda Clínica estava sempre mais cheia e, no entanto, a mortalidade era menor. Ele eliminou o clima como causa, porque o clima era o mesmo. O avanço ocorreu em 1847, após a morte de seu bom amigo Jakob Kolletschka, que foi acidentalmente cutucado com o bisturi de um aluno enquanto realizava um exame post mortem. A autópsia de Kolletschka mostrou uma patologia semelhante à das mulheres que estavam morrendo de febre puerperal. Semmelweis propôs imediatamente uma conexão entre contaminação cadavérica e febre puerperal.
Ele concluiu que ele e os estudantes de medicina carregavam "partículas cadavéricas" nas mãos da sala de autópsia para as pacientes examinadas na Primeira Clínica Obstétrica. Isso explicava o fato das parteiras estudantes da Segunda Clínica, que não estavam envolvidas em autópsias e não tinham contato com cadáveres, terem uma taxa de mortalidade muito menor.
A teoria microbiana das doenças ainda não havia sido aceita em Viena. Assim, Semmelweis concluiu que um "material cadavérico" desconhecido causava febre no parto. Ele instituiu uma política de uso da solução de hipoclorito de cálcio para lavar as mãos entre o trabalho de autópsia e o exame dos pacientes. Ele fez isso porque descobriu que essa solução clorada funcionava melhor para remover o cheiro podre do tecido infectado da autópsia e, portanto, talvez destruísse o agente causal "venenoso" ou contaminante "cadavérico" hipoteticamente transmitido por esse material.
O resultado foi que a taxa de mortalidade na Primeira Clínica caiu 90% e foi comparável à da Segunda Clínica. A taxa de mortalidade em abril de 1847 foi de 18,3%. Após a instituição da lavagem das mãos em meados de maio, as taxas em junho foram de 2,2%, 1,2% em julho, 1,9% em agosto e, pela primeira vez desde a introdução da orientação anatômica, a taxa de mortalidade foi zero em dois meses no ano seguinte a essa descoberta.
Resistência da comunidade médica
Retrato de Ignaz Semmelweis
A hipótese de Semmelweis, de que havia apenas uma causa, unicamente a questão da limpeza, era extrema na época e amplamente ignorada, rejeitada ou ridiculizada. A comunidade médica da época, incluindo o diretor de sua clínica, Johann Klein, resistiu fortemente às suas ideias. Klein, descrito como o protótipo do autoritarismo, um nacionalista fervoroso e de postura conservadora, chegara à diretoria por indicação política e mantinha relações próximas com os políticos do ministério da saúde, sendo de seu interesse conservar as coisas como estavam, inclusive a teoria vigente das "influências epidêmicas".
A resistência à teoria de Semmelweis teve múltiplas causas. Em primeiro lugar, a natureza acusatória de sua tese — a de que os próprios médicos eram os responsáveis pela disseminação do material infeccioso e, consequentemente, por milhares de mortes — teve um impacto muito violento sobre o establishment médico da Viena de meados do século XIX. Aceitar a teoria de Semmelweis implicava reconhecer que os obstetras haviam sido os causadores da morte de um número enorme de parturientes. Um caso dramático foi o do Professor Michaelis, que ocupava um cargo de direção na Maternidade de Kiel, na Alemanha. Após instituir a prática da lavagem das mãos com cal clorada e constatar seu sucesso, tomou consciência de que ele próprio havia sido o causador da morte de muitas parturientes, incluindo uma prima muito querida. Atormentado por sentimentos de culpa, Michaelis cometeu suicídio.
Além disso, o contexto político do Império Austro-Húngaro desempenhou um papel importante. A relação entre a capital do Império e as nacionalidades submetidas sempre foi tensa, e o clima político carregado refletia-se também no âmbito acadêmico. Semmelweis, sendo húngaro, encontrava-se em situação de inferioridade frente ao establishment austríaco. Por ocasião das lutas contra o domínio imperial austríaco que irromperam em Viena em 1848, Semmelweis — simpatizante dos revolucionários — aderiu à causa nacionalista húngara. Esta atitude foi perfeita para os propósitos de Klein, àquela altura já extremamente incomodado com sua presença, e valeu-lhe a não-renovação de seu contrato com o Hospital em março de 1849.
Nuland (2005) aponta ainda três falhas metodológicas cometidas por Semmelweis que contribuíram para a resistência à sua teoria. Em primeiro lugar, tendo descoberto a causa da febre puerperal e concebido um método eficaz para a sua prevenção, seria de esperar que ele realizasse experimentos controlados em laboratório para comprovar o que já constatara na clínica. Entretanto, tal não ocorreu; Semmelweis acreditava firmemente que seus resultados clínicos eram tão conclusivos que não havia necessidade de experimentos com cobaias. Em segundo lugar, Semmelweis não lançou mão do microscópio, ferramenta já disponível no próprio Hospital Geral, perdendo a oportunidade de complementar sua teoria com uma caracterização precisa da natureza do princípio ativo presente no material cadavérico. Em terceiro lugar, houve o problema da divulgação dos resultados: somente em 1861, após muita relutância e um lapso de quatorze anos, Semmelweis conseguiu publicar suas conclusões no livro Die Ätiologie, der Begriff und die Prophylaxis des Kindbettfiebers.
Além disso, sua falta de diplomacia ao tratar com seus superiores e com as autoridades em geral, sua falta de clareza e de rigor científico, sua quase insuperável dificuldade em colocar a teoria no papel e sua personalidade conturbada contribuíram para o processo de exclusão a que foi submetido. Semmelweis ficou indignado com a indiferença da classe médica e começou a escrever cartas abertas e cada vez mais furiosas para os principais obstetras europeus, às vezes denunciando-os como assassinos irresponsáveis. Numa delas, dirigida a Friedrich Scanzoni, um de seus críticos mais influentes, escreveu: "caso o senhor, sem ter refutado minha doutrina, continue a escrever defendendo e ensinando a seus alunos a doutrina da febre puerperal epidêmica, eu o denuncio a Deus e ao mundo como um assassino".
Anos finais e morte
A casa em que Semmelweis passou sua infância em Budapeste, atualmente o Museu Semmelweis de História da Medicina
Após deixar Viena em 1849, Semmelweis retornou a Budapeste. Nos meses que se seguiram, soube de um surto de febre puerperal no Hospital São Roque de Budapeste e candidatou-se ao cargo de diretor honorário daquela instituição e, quase simultaneamente, como Privatdozent na Universidade de Budapeste. No hospital, introduziu a profilaxia com cal clorada no momento mesmo em que assumiu, e a mortalidade caiu a 0,85% no espaço de poucos meses. A nomeação como professor só saiu em 1855. Porém, seus métodos pouco ortodoxos, a inabilidade ao lidar com a negligência daqueles que resistiam à sua doutrina e a agressividade crescente — somadas às péssimas condições de trabalho que encontrou tanto no hospital quanto na universidade — tornaram-lhe a vida bastante difícil durante os quinze anos em que lá viveu.
Em 1861, publicou finalmente seu livro A Etiologia, o Conceito e a Profilaxia da Febre Puerperal. Segundo Nuland, trata-se de "um livro complexo, escrito de maneira complexa por um homem complexo. [...] um livro que é verborrágico, repetitivo, intimidante, acusatório, autoglorificante, às vezes confuso, tedioso, detalhado a ponto de tornar-se árido — em suma, praticamente ilegível". A recepção da obra foi desapontadora, em grande parte porque Semmelweis nem ao menos se preocupou em desfazer os mal-entendidos gerados com as publicações anteriores de Hebra.
No ano de 1864 apareceram os primeiros sinais inequívocos de doença mental: Semmelweis era acometido por crises de choro convulsivo, tinha ataques de fúria, interpelava jovens casais desconhecidos em plena rua, bradando que deveriam exigir a desinfecção das mãos de médicos e parteiras quando viessem a ter filhos, e começava a ter alucinações. Segundo a interpretação de Nuland, Semmelweis sofreu de "demência pré-senil de Alzheimer" — uma variante rara do mal de Alzheimer que acomete pessoas jovens e na meia-idade. O principal indício para esse diagnóstico, além dos sintomas mencionados, foi seu impressionante envelhecimento no intervalo de alguns poucos anos.
Sua esposa, desesperada, pediu ajuda a Hebra. O amigo acompanhou ambos a um asilo em Viena, onde Semmelweis deveria ser internado e tratado. No dia 14 de agosto de 1865, apenas duas semanas depois de dar entrada no sanatório, aos 47 anos, Semmelweis morreu. As circunstâncias que envolvem o final de sua existência atribulada são nebulosas. Existem três versões para sua morte: a primeira, menos usual, é a hipótese de suicídio; a segunda, a mais amplamente aceita, é a da contaminação acidental durante a autópsia numa vítima de febre puerperal; e a terceira versão, defendida por Nuland, baseia-se na análise de seu prontuário médico, que aponta indícios de adulteração, contradições e erros grosseiros, no depoimento da esposa, que foi estranhamente impedida de ver o marido no dia seguinte à internação, e em outras evidências que sugerem que ele foi severamente espancado pelos guardas do manicômio.
Legado e reconhecimento póstumo
Estátua de Semmelweis em frente ao Hospital Szent Rókus, Budapeste, Hungria (erguida em 1904, obra de Alajos Stróbl)
A teoria de Semmelweis, em termos de resultados, obteve repercussão quase nula sobre a prática obstétrica, seja no período em que ele esteve vivo, seja nos vinte anos que se seguiram à sua morte em 1865. Sua figura também caiu no esquecimento: se tanto, era lembrado de quando em vez como aquele conturbado médico húngaro cuja marca registrada fora a defesa dogmática de sua doutrina, até então ainda bastante controversa.
Esse quadro sofre uma dramática mudança em fins da década de 1880. Com as práticas de assepsia sendo instituídas em hospitais de todo o mundo graças ao trabalho de Lister, não havia mais como negar o pioneirismo das medidas de Semmelweis, estabelecidas quatro décadas antes. Semmelweis foi, então, redescoberto como precursor da teoria microbiana das doenças e elevado ao status de "gênio". É difícil encontrar um caso semelhante ao seu na história da ciência: o de alguém que, postumamente, tenha ascendido de uma situação de absoluto ostracismo à fama e glória internacionais num lapso de tão poucos anos.
A partir de 1887, primeiro na Hungria e logo em seguida na Inglaterra e no resto da Europa, homenagens póstumas seguiram-se em profusão. Foi promovida uma série de encontros acadêmicos em sua memória, uma estátua sua foi inaugurada em Budapeste numa cerimônia grandiosa que reuniu celebridades internacionais no ano de 1906, e a universidade onde lecionou foi renomeada e hoje se chama "Universidade Semmelweis". A abundância de biografias laudatórias — todas repetindo alguns padrões comuns — talvez seja o exemplo mais claro dessa guinada póstuma. Semmelweis passou a ser apresentado como um verdadeiro herói — irredutível, porém impedido de prosseguir sua luta pela cegueira de médicos arraigados a teorias obsoletas. Mais do que herói, nessas reconstruções enviesadas de sua trajetória, Semmelweis figura sobretudo como um mártir, vítima da própria doença a cuja erradicação dedicara a vida. Alguns dos aspectos mais destrutivos de sua personalidade — como sua obstinação e irredutibilidade — transformaram-se, após sua morte e "ressurreição", em suas melhores qualidades. O ápice da onda de biografias laudatórias foi a de Sinclair, publicada em 1909.
A natureza iatrogênica da febre puerperal
Uma questão importante levantada pela historiografia mais recente diz respeito à própria natureza da febre puerperal epidêmica. A febre puerperal era uma doença conhecida desde a Antiguidade. Descrições detalhadas dos seus sintomas já haviam sido feitas pelos médicos hipocráticos, mas durante muito tempo sua incidência limitou-se a casos raros, aleatoriamente distribuídos. Apenas no século XVIII a doença adquiriu caráter epidêmico, como na situação com que Semmelweis se defrontou em Viena. A primeira epidemia documentada de febre puerperal teve lugar num hospital de Paris, o Hôtel-Dieu, em 1746. Esta mudança está intimamente associada ao desenvolvimento da instituição hospitalar na época, com a construção de mais e maiores hospitais nos principais países da Europa. Como diz Nuland, "mais hospitais significavam mais epidemias".
Esse desenvolvimento, contudo, não constituiu por si só a causa da mudança de caráter da febre puerperal — de esporádico para epidêmico. Ele teve este papel apenas quando associado a um outro processo histórico: a mudança que fez da anatomia patológica o paradigma dominante na medicina. O grande pioneiro do novo paradigma foi Morgagni, professor de anatomia da Universidade de Bolonha, cuja obra De sedibus et causis morborum per anatomen indagatis (Sobre as sedes e causas da doença, investigadas pela anatomia) já adiantava sua proposta inovadora. O triunfo definitivo dessa nova abordagem veio posteriormente, através da figura do jovem professor vienense Karl Rokitansky — o maior expoente dessa nova abordagem na Áustria e também responsável por sua divulgação em toda a Europa. Em sua obra Handbuch der pathologischen Anatomie (Manual da anatomia patológica), de 1840, Rokitansky analisou e reuniu os conhecimentos obtidos em dezenas de milhares de autópsias isoladas, transformando-os num registro do quadro anatômico do organismo doente.
O triunfo da anatomia patológica constitui um dos episódios mais importantes da história da medicina. A ascensão do novo paradigma desencadeou uma verdadeira "febre" de dissecações nos hospitais da Europa. Se não fosse por isso, os médicos e estudantes não estariam com as mãos contaminadas ao examinar as pacientes, e não haveria infecção. Foi, portanto, a "febre" de dissecações, promovida por um avanço da ciência médica, a causa da epidemia de febre puerperal. Em outras palavras, a febre puerperal epidêmica constituiu um caso de iatrogenia — fenômeno em que o tratamento médico causa doenças, em vez de curá-las. Sendo assim, a ciência estava apenas consertando um estrago que ela mesma havia feito, apenas equilibrando os pratos da balança em que se sopesam seus benefícios e malefícios para a humanidade.
↑Details: On July 1, 1844 Semmelweis became a trainee physician's assistant at the Vienna maternity clinic (in German, Aspirant Assistentarztes an der Wiener Geburtshilflichen Klinik) e em on July 1, 1846 he was appointed an ordinary physician's assistant (in German, ordentlicher Assistentarzt). However, on 20 October 1846 his predecessor Dr. Franz Breit (an obstetrician) unexpectedly returned, and Semmelweis was demoted. By March 20, 1847, Dr. Breit was appointed professor in Tübingen and Semmelweis resumed the Assistentarzt position.
↑Semmelweis's reference to "cadaverous particles" were (in German) "an der Hand klebende Cadavertheile"
Benedek, István (1983), Ignaz Phillip Semmelweis 1818–1865, ISBN963-13-1459-6, Druckerei Kner, Gyomaendrőd, Hungary: Corvina Kiadó (Translated from Hungarian to German by Brigitte Engel)
Braun, Carl (1857), Lehrbuch der Geburtshülfe, Vienna, Austria: Braumüller
Breisky, August (1861), Semmelweis:journal=Vierteljahrschrift für die praktische Heilkunde, 18, Literarischer Anzeiger, pp.1–13
Carter, K. Codell; Carter, Barbara R. (1 de fevereiro de 2005), Childbed fever. A scientific biography of Ignaz Semmelweis, ISBN978-1-4128-0467-7, Transaction Publishers
Fleischer, J. (1856), «Statistischer Bericht der Gebärklinik an der kk. Universität zu Pest im Schuljahre 1855–56», Wiener medizinische Wochenschrift (em alemão), 6: 534–536, consultado em 11 de maio de 2008, Wir glaubten diese Chlorwaschungs-Theorie habe sich längst überlebt; die Erfahrungen und statistischen Ausweisse der meisten geburtshilflichen Anstalten protestieren gegen ubige Anschanung; es wäre an der Zeit sich von dieser Theorie nicht weiter irreführen zu lassen.
Hebra, Ferdinand (1847), «Höchst wichtige Erfahrungen über die Aetiologie der an Gebäranstalten epidemischen Puerperalfieber», Zeitschrift der k.k. Gesellschaft der Ärzte zu Wien, 4 (1): 242–244
Hebra, Ferdinand (1848), «Fortsetzung der Erfahrungen über die Aetiologie der in Gebäranstalten epidemischen Puerperalfieber», Zeitschrift der k.k. Gesellschaft der Ärzte zu Wien, 5: 64f
Levy, Karl Edouard Marius (1848), «De nyeste Forsög i Födselsstiftelsen i Wien til Oplysning om Barselfeberens Aetiologie», Hospitals-Meddelelser, 1: 199–211
Muenze Oesterreich AG (2017), «50 Euro – Ignaz Philipp Semmelweis (2008)», Vienna, Austrian Mint website, consultado em 27 de outubro de 2009, cópia arquivada em 27 de outubro de 2009, The new gold coin with a face value of 50 Euro has a portrait of the celebrated doctor himself together with the staff of Aesculapius, which is the logo for the entire series. The reverse has a bird’s-eye view of the old General Hospital in Vienna, where Semmelweis was stationed in the childbirth clinic. An insert to the right shows a doctor and a student in the act of disinfecting their hands before examining a patient.
Nissani, M. (1995). «The Plight of the Obscure Innovator in Science». Social Studies of Science. 25: 165–183. doi:10.1177/030631295025001008
Nuland, Sherwin B. (2003), The Doctors' Plague: Germs, Childbed Fever and the Strange Story of Ignac Semmelweis, ISBN0-393-05299-0, W. W. Norton
Schmidt, Joseph Hermann (1850), «Die geburtshülfliche-klinischen Institute der königlichen Charité», Annalen des charité-Krankenhauses zu Berlin, 1: 485–523
Semmelweis, Ignaz (15 de setembro de 1983) [1983], Etiology, Concept and Prophylaxis of Childbed Fever, ISBN0-299-09364-6, traduzido por Carter, K. Codell, University of Wisconsin Press (references to Carter's foreword and notes indicated )
Wieger, Friedrich (1849), «Des moyens prophylactiques mis en U.S.A.ge au grand hôpital de Vienne contre l'apparition de la fièvre puerpérale», Gazette médicale de Strasbourg (em francês), 9: 99–105
Extracts from Semmelweis's 1861 book, The Etiology, Concept, and Prophylaxis of Childbed Fever were published in the January 2008 edition of Social Medicine
