La espondilólisis, también conocida como defecto de la pars o fractura de la pars, es un defecto o fractura por estrés en los procesos interarticulares del arco vertebral. La gran mayoría de los casos ocurren en las vértebras lumbares inferiores (L5), pero la espondilólisis también puede ocurrir en las vértebras cervicales.
La espondilólisis suele estar causada por una fractura por estrés del hueso y es especialmente común en adolescentes que realizan actividades físicas excesivas. La pars interarticularis es vulnerable a la fractura durante la hiperextensión espinal, especialmente cuando se combina con la rotación o al experimentar una fuerza durante un aterrizaje. Esta fractura por estrés ocurre con mayor frecuencia en la transición de la columna lumbar cóncava al sacro convexo (L5-S1). Un número significativo de personas con espondilólisis desarrollará espondilolistesis, lo que ocurre en el 50-81% de esta población.
Signos y síntomas
La espondilólisis se presenta en la mayoría de los casos de forma asintomática, lo que puede dificultar el diagnóstico y hacerlo incidental. La afección está presente en hasta el 6% de la población, la mayoría de la cual generalmente se presenta de forma asintomática. Cuando un paciente presenta síntomas, existen signos y síntomas generales que un médico buscará:
Signos clínicos:
Dolor al completar la prueba de la cigüeña (colocado en hiperextensión y rotación).
Postura lordótica excesiva
Sensibilidad unilateral a la palpación.
Visible en imágenes de diagnóstico (fractura de perro Scottie).
Síntomas:
Dolor lumbar unilateral
Dolor que se irradia hacia las nalgas o las piernas.
El inicio del dolor puede ser agudo o gradual.
Dolor que puede limitar las actividades diarias
Dolor que empeora después de una actividad extenuante.
El dolor se agrava con la hiperextensión lumbar.
Dificultad para moverse en la médula espinal
Causas
La espondilólisis suele ser multicausal, con factores de riesgo hereditarios y adquiridos. El trastorno es generalmente más prevalente en hombres que en mujeres y tiende a ocurrir antes en los hombres debido a su participación en actividades más extenuantes a una edad más temprana. En un estudio realizado con atletas jóvenes, se encontró que la edad promedio de las personas con espondilólisis era de 20 años. En un atleta joven, la columna vertebral todavía está en crecimiento; hay muchos centros de osificación, dejando puntos débiles en la columna. Esto hace que los atletas jóvenes tengan un mayor riesgo, particularmente cuando participan en hiperextensión y rotación repetitivas a través de la columna lumbar. La espondilólisis es una causa común de dolor lumbar en atletas preadolescentes y adolescentes, ya que representa alrededor del 50% de todos los dolores lumbares.
Factores de riesgo
Los deportes que implican hiperextensión repetitiva o forzada de la columna vertebral, especialmente cuando se combinan con rotación, son el principal mecanismo de lesión de la espondilólisis. La fractura por estrés de la pars interarticularis se produce en el lado opuesto a la actividad. Por ejemplo, en un jugador diestro, la fractura se produce en el lado izquierdo de la vértebra.
Pars interarticularis marcada con líneas rojas
La espondilólisis tiene una mayor prevalencia en las siguientes actividades y deportes:
Béisbol
Servicio militar
Tenis
Buceo
Ballet
Animación
Gimnasia
Fútbol americano
Fútbol Asociación
Lucha
Levantamiento de pesas
Roller Derby
Cricket
Salto con pértiga
Rugby
Voleibol
Gimnasia
Ultimate Frisbee (especialmente durante el impacto al caer al suelo)
El signo del perro escocés. Antiguamente se utilizaba como signo diagnóstico en radiografías para la espondilólisis lumbar, pero hoy en día no se usa con frecuencia debido al desarrollo de métodos diagnósticos más sensibles, como la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM). Si hay espondilólisis, la pars interarticularis, o el cuello del perro, da la apariencia de un terrier escocés con un collar alrededor del cuello.
Flecha roja: rotura en la pars interarticularis. Flecha azul: pars interarticularis normal. Espondilolistesis en L5.
Radiografía
Los rayos X (radiación electromagnética) se proyectan a través del cuerpo para producir una imagen de sus estructuras internas. La radiación se atenúa (absorbe) más en los tejidos más densos del cuerpo (es decir, el hueso) que en los tejidos más blandos (es decir, músculos, órganos, etc.), creando una imagen compuesta por tonos de gris que van del blanco al negro. Una vértebra con una fractura o defecto de la pars interarticularis tendrá una marca oscura en esta región del hueso. Dado que esto es difícil de ver en la radiografía AP (anteroposterior), una radiografía oblicua de la columna lumbar generalmente puede identificar la espondilólisis. Si no es concluyente, una tomografía computarizada (TC) adicional puede producir imágenes tridimensionales para mostrar el defecto con mayor claridad, aunque el examen aumenta la dosis de radiación del paciente al menos en un orden de magnitud en comparación con las radiografías simples.
Gammagrafía ósea
La gammagrafía ósea muestra marcas negras donde se ha producido daño en el hueso pélvico.
También conocida como gammagrafía ósea, esta prueba consiste en la inyección de una pequeña cantidad de un trazador radiactivo en el torrente sanguíneo. Este trazador se desintegra y emite energía radiactiva que puede ser detectada por una cámara especial. La cámara produce una imagen en blanco y negro donde las áreas que aparecen en negro intenso indican algún tipo de daño óseo. Si hay una mancha negra en las vértebras lumbares (por ejemplo, L5), esto indica daño y posiblemente espondilólisis. Si esta prueba es positiva, generalmente se solicita una tomografía computarizada (TC) para confirmar la espondilólisis.
Tomografía computarizada
Imagen de sección transversal de una vértebra que muestra espondilólisis.
Conocida comúnmente como tomografía computarizada (TC), esta técnica de imagen utiliza rayos X para producir múltiples imágenes transversales, o "cortes", de una parte del cuerpo. Esto permite al médico evaluar el cuerpo con mayor detalle que una radiografía. Por esta razón, la TC es mucho más precisa para detectar la espondilólisis que una radiografía. La gammagrafía ósea combinada con la TC se considera el método de referencia, lo que significa que es la más eficaz para detectar la espondilólisis.
Resonancia magnética
La resonancia magnética (RM) es una técnica más reciente que se utiliza para diagnosticar la espondilólisis y es ventajosa por varias razones. La RM es más precisa que la radiografía y no utiliza radiación. En cambio, la RM utiliza potentes imanes y pulsos de radiofrecuencia para producir imágenes transversales.
Tratamiento
Gestión conservadora
El tratamiento para la espondilólisis abarca desde el uso de corsés y la restricción de la actividad hasta ejercicios de extensión, flexión y fortalecimiento de los músculos abdominales profundos, administrados mediante fisioterapia. La duración de la fisioterapia varía según la gravedad de la espondilólisis, pero suele oscilar entre tres y seis meses. El objetivo de la fisioterapia es minimizar el movimiento en la zona inestable de la pars interarticularis. Una vez finalizada la fisioterapia y sin síntomas ni inflamación en la zona lumbar, el paciente puede retomar sus actividades diarias o deportivas. Sin embargo, es posible que deba continuar con diversas técnicas de rehabilitación tras la fisioterapia para prevenir la recurrencia de la espondilólisis.
Ejercicios de cocontracción abdominal profunda
El objetivo de los ejercicios de cocontracción abdominal profunda es entrenar los músculos que rodean la columna lumbar y que proporcionan estabilidad a la misma. La espondilólisis produce inestabilidad espinal y altera los patrones de coactivación entre las sinergias musculares. En concreto, se ven afectados los músculos locales que se insertan directamente en la columna. El multífido lumbar y el transverso del abdomen desempeñan un papel directo en la estabilización de la columna lumbar. En cambio, en las personas con espondilólisis, los músculos locales son vulnerables a la disfunción, lo que provoca una inestabilidad espinal anormal y dolor lumbar crónico. Para compensar, se utilizan los músculos globales que generan un gran torque para estabilizar la columna.
En un estudio, se enseñó a los pacientes a entrenar la cocontracción de los músculos abdominales profundos y el multífido lumbar en posturas estáticas, tareas funcionales y actividades aeróbicas. Se demostró que esta técnica reducía el dolor y la discapacidad funcional en comparación con otros tratamientos conservadores. Estos resultados también tuvieron un efecto a largo plazo en la reducción de los niveles de dolor y discapacidad funcional. Esto se debe a que la programación motora se volvió automática con el tiempo, y ya no se requería el control consciente para contraer los músculos abdominales profundos durante las actividades.
Restricción de actividad
Se recomienda la restricción de actividad por un corto período de tiempo una vez que el paciente presenta síntomas de espondilólisis, seguida de un programa de fisioterapia guiada. Una vez diagnosticada la espondilólisis, el tratamiento suele consistir en un breve período de reposo de dos a tres días, seguido de un programa de fisioterapia. Se debe restringir el levantamiento de objetos pesados, las flexiones y torsiones excesivas, y evitar cualquier trabajo, actividad recreativa o participación en deportes que cause estrés en la columna lumbar. La restricción de actividad puede ayudar a eliminar y controlar los síntomas del paciente para que pueda retomar sus actividades normales. La restricción de actividad se utiliza con mayor frecuencia junto con otras técnicas de rehabilitación, incluido el uso de corsés.[citarequerida]
Corsé
Corsé lumbosacro antilordótico (corsé de Boston)
La espondilólisis aguda se trata con mayor frecuencia mediante el uso de un corsé antilordótico (corsé de Boston) para controlar y limitar el movimiento de la columna vertebral y reducir la tensión en el segmento espinal lesionado. El corsé inmoviliza la columna vertebral en una posición flexionada durante un corto período para permitir la curación del defecto óseo en la pars interarticularis. Un corsé antilordótico suele utilizar un componente de plástico que se adapta al cuerpo. El uso del corsé antilordótico reduce los síntomas del paciente al disminuir la tensión en la zona lumbar y permite un rápido regreso al deporte para los atletas. Normalmente, el corsé se utiliza durante 6 a 12 semanas.
Para que una férula sea efectiva, debe usarse diariamente durante el tiempo requerido. Los pacientes reciben un programa de uso de la férula, determinado por su fisioterapeuta, que explica la cantidad de tiempo que deben usarla cada día. La efectividad de la férula aumenta con el cumplimiento del programa de uso. Los pacientes que no siguen su programa de uso tienen más probabilidades de que sus síntomas progresen. Las investigaciones han demostrado que cuando las férulas se usan según lo prescrito y con total cumplimiento, son eficaces para prevenir la progresión de la espondilólisis.
Inyecciones
Las inyecciones en las articulaciones facetarias pueden administrarse como un tratamiento mínimamente invasivo y no quirúrgico para la espondilosis. Reducen el dolor y la inflamación causados por las articulaciones facetarias que conectan las vértebras en la columna. Las inyecciones epidurales lumbares de esteroides, en las que se inyecta un medicamento esteroide o corticosteroide en el espacio epidural a través de la médula espinal, también pueden administrarse para el tratamiento del dolor crónico.
Cirugía
La mayoría de los pacientes con espondilólisis no requieren cirugía, pero si los síntomas no mejoran con tratamientos no quirúrgicos, o si la afección progresa a espondilolistesis de alto grado, entonces los pacientes pueden requerir cirugía.
Espondilosis: Este procedimiento se recomienda cuando un conjunto de vértebras se afloja o se vuelve inestable. El cirujano une dos o más huesos (vértebras) mediante varillas metálicas, tornillos e injertos óseos. Los injertos óseos completan su fusión en 4 a 8 meses después de la cirugía, fijando la columna vertebral en la posición correcta. El procedimiento también se utiliza para tratar la inestabilidad espinal, las fracturas lumbares y la enfermedad degenerativa discal grave. El proceso es relativamente poco invasivo, se realiza a través de pequeñas incisiones y tiene una alta tasa de éxito.
Laminectomía: Se realiza con frecuencia cuando la estenosis espinal se presenta junto con la espondilólisis. El procedimiento consiste en la extirpación quirúrgica parcial o total de la lámina del anillo óseo de la vértebra para reducir la presión sobre la médula espinal. La laminectomía se realiza comúnmente en las vértebras de la zona lumbar y del cuello.
Reparación de la pars interarticularis: La reparación de la pars interarticularis es un procedimiento quirúrgico que se puede considerar para personas jóvenes, generalmente menores de 25 años, que presentan un tipo específico de lesión de espalda, pero sin daño significativo en el disco intervertebral. Esto significa que no hay ruptura y el deslizamiento es mínimo o inexistente (espondilolistesis). Durante esta cirugía, el médico se centra en la parte fracturada de la vértebra. Utiliza un dispositivo metálico, como un pequeño alambre, gancho, tornillo o varilla, para conectar los dos lados del hueso fracturado y mantener la vértebra estable. Esto ayuda a que el hueso permanezca en su lugar y se cure. Para favorecer aún más el proceso de curación, el cirujano puede utilizar un injerto óseo.
Implicaciones para la rehabilitación
La espondilólisis puede tener un gran impacto en la carrera de un atleta joven y puede impedir su capacidad futura para rendir. Es importante comprender cómo los factores sociales y psicológicos pueden afectar la rehabilitación de un atleta lesionado.
La frustración, la ira, la confusión, el miedo y la depresión son algunos de los factores psicológicos que experimentan los atletas lesionados; por lo tanto, una lesión debilitante puede tener un gran impacto en el bienestar mental de un atleta. Estos factores psicológicos también pueden afectar la recuperación y el regreso al deporte, ya que el miedo a una nueva lesión a menudo impide que los atletas se adhieran a la rehabilitación y regresen a su deporte con plena intensidad.
Los factores sociales también pueden influir en las respuestas cognitivas, conductuales y físicas a una lesión. Más concretamente, el aislamiento social del equipo puede tener un profundo efecto psicológico. Por ello, resulta fundamental brindar apoyo social mediante la escucha activa, el apoyo emocional, la asistencia personal y la confirmación de la realidad.
También es fundamental educar a los atletas sobre el proceso de rehabilitación para que sepan qué esperar. Por ejemplo, explicarles qué actividades deben evitar y cuáles les causarán dolor, así como la duración del tratamiento. Además, es importante seleccionar la opción de tratamiento adecuada para cada persona. En el caso de los métodos conservadores, la adherencia al ejercicio requiere pacientes motivados, ya que puede resultar tedioso y llevar mucho tiempo. Por ejemplo, un estudio sobre la co-contracción muscular abdominal profunda reveló que puede tardar entre 4 y 5 semanas en lograr este patrón de cocontracción.
↑McTimoney, M. & Micheli, L. J. Current Evaluation and Management of Spondylolysis and Spondylolisthesis. Current Sports Medicine Reports. 2003, 2:41–46
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