Le traumatisme psychique, traumatisme psychologique, psychotraumatisme, parfois abrégé trauma, désigne l'ensemble des mécanismes de sauvegarde d'ordre psychique ou psychologique, neurobiologique et physiologique qui peuvent se mettre en place à la suite d'un évènement générant une charge émotionnelle non contrôlée et dépassant les ressources du sujet concerné.
En médecine, psychiatrie et psychologie, les causes possibles du psychotraumatisme, revêtent une grande diversité apparente mais peuvent être réduites à un élément commun: «Un événement qui implique menace de mort ou altération de l’intégrité physique ou psychique» (Louis Crocq).
À la fin du XIXesiècle, la notion de traumatisme prend beaucoup d'importance avec la psychanalyse, quand Sigmund Freud vient en France et prend contact avec Jean-Martin Charcot: l’hypothèse de l’inconscient est posée par Freud à partir d’une conception traumatique de la sexualité, que révèle la clinique de l'hystérie. Sigmund Freud construit sa théorie des névroses sur le modèle de la névrose traumatique (Laplanche et Pontalis).
Le psychotrauma et ses mécanismes seraient à la base des reproductions traumatiques, partie intégrante des causes et conséquences des comportements violents.
Étymologie
Les mots «pscho» et «psychique» dérivent du grec psykhē, qui signifie l'âme, l'esprit, la compréhension et la raison ou le principe invisible qui anime le corps physique; le mot «trauma» aussi dérivé du grec signifie blessure, atteinte ou une défaite,. La psychologue clinicienne Hélène Thomas rapporte que dès lors, «le traumatisme psychique (ou trauma) est un processus psychique d'effraction et de débordement du psychisme» (Louis Crocq, 1996)».
En ce qui concerne le «syndrome psychotraumatique (ou état de stress post-traumatique), il peut être défini comme l'ensemble des conséquences du traumatisme qui se manifestent psychiquement, psychologiquement et somatiquement».
Histoire
«Trauma» et «traumatisme» sont «des termes anciennement utilisés en médecine et chirurgie». La psychanalyse«a repris ces termes (chez Freud on ne rencontre que Trauma) en transposant sur le plan psychique les trois significations qui y étaient impliquées: celle d'un choc violent, celle d'une effraction, celle de conséquences sur l'ensemble de l'organisation».
Edward Shorter(en), historien canadien de la médecine et de la psychiatrie, auquel réfère le philosopheMikkel Borch-Jacobsen dans son ouvrage Folies à plusieurs, de l'hystérie à la dépression (2002), évoque «des cas précharcotiens de paralysie provoquée par l'annonce de mauvaises nouvelles, par une émotion violente [..], par une chute [..], par une opération chirurgicale».
Fin du dix-neuvième siècle: Charcot, Janet en France, Freud…
Dans les leçons 18 à 22 des Leçons sur les maladies du système nerveux (1885-1887), portant sur sept cas d'hystérie masculine, Jean-Martin Charcot déclare que les symptômes hystériques (théorie hystéro-traumatisme ) sont dus à un «choc» traumatique provoquant une dissociation de la conscience. De ce fait, le souvenir reste subconscient. Il pose ainsi des bases de la théorie «traumatico-dissociative» comme causalité des névroses, psychologisation d'incidents ou chocs mécaniques, biologiques, sociaux-historiques ou organiques, qui sera développée par Pierre Janet.
Le terme de «névrose traumatique», «antérieur à la psychanalyse», a été introduit dans la nomenclature psychiatrique en 1889 par Hermann Oppenheim. Il est toujours utilisé en psychiatrie, mais «d'une façon variable qui tient aux ambiguïtés de la notion de traumatisme et à la diversité des options théoriques que ces ambiguïtés autorisent». C'est sur le modèle de la névrose traumatique que Sigmund Freud«va construire sa théorie des névroses».
«Conception traumatique de la sexualité» en psychanalyse
D'après le psychiatre et psychanalyste Dominique Vallet, «c’est avec la naissance de la psychanalyse que la notion de traumatisme a pris toute son importance». À propos des «manifestations cliniques de l’hystérie», Freud pose «l’hypothèse de l’inconscient à partir d’une conception traumatique de la sexualité, à la base du conflit et de la construction de la vie psychique».
Études sur l'hystérie (1895), Lettres à Fliess, théorie de la séduction
Josef Breuer et Sigmund Freud, entre 1888 et 1889, entreprennent de «retrouver», sous hypnose, les souvenirs traumatiques de leurs patientes.
En 1892, Freud est en train de renoncer à l'hypnose et décide d'utiliser la «méthode d'abréaction cathartique». Au chapitre intitulé «Psychothérapie de l’hystérie» des Études sur l'hystérie paru en 1895, Freud «pose les bases cliniques et théoriques d’une discipline nouvelle: la psychanalyse, elle-même dérivée de la méthode cathartique».
Terme de chirurgie, rappelle Baldine Saint Girons, le «traumatisme» «en est venu à connoter dans la théorie psychanalytique toute excitation suffisant à mettre en échec les mécanismes de défense habituellement efficaces», de sorte qu'il reste «lié à la théorie du choc». Le 15 octobre 1895, Sigmund Freud écrit à Wilhelm Fliess: «T'ai-je déjà révélé, oralement ou par écrit, le grand secret clinique [...]? L'hystérie résulte d'un choc sexuel présexuel, la névrose obsessionnelle d'une volupté sexuelle présexuelle transformée ultérieurement en sentiment de culpabilité. Le mot “présexuel” signifie “antérieurement à la puberté”; les incidents en question n'agissant ensuite qu'en tant que souvenir». Dès lors, dès 1896, Freud étudie le traumatisme «à partir de l'étiologie de l'hystérie».
Sigmund Freud construit ainsi «une théorie générale des névroses où le traumatisme est considéré comme un choc violent (physique ou non) avec effraction psychique, puis bouleversement interne et psychique». La personne traumatisée «a du mal à assimiler [...] un surcroît d'excitation psychique». La méthode cathartique «doit permettre d'exprimer la décharge émotionnelle et d'aboutir à la disparition du symptôme de conversion». Hélène Thomas conclut: «Le traumatisme psychique trouverait donc son origine dans des événements (réels ou fantasmés) antérieurs à la manifestation pathologique et à très forte charge émotionnelle, ce qui a motivé le refoulement».
C'est une patiente de Breuer, Anna O. (Bertha Pappenheim), qui suggère à son thérapeute le principe de la talking cure (cure par la parole).
C'est dans sa lettre à Wilhelm Fliess du 21 septembre 1897 que Freud remet en question sa première théorie jugée invérifiable dans la réalité. D'après Élisabeth Roudinesco et Michel Plon, il est habituel de considérer que cet abandon représente l'un des moments fondateurs de la construction de la théorie psychanalytique et de l'abandon du modèle neurologique.
Cependant, après l'abandon de ses neurotica, «Freud ne désavouera jamais sa théorie du traumatisme». Il centre son attention par la suite sur la «scène primitive», c'est-à-dire sur l'observation réelle ou fantasmée par l'enfant des rapports sexuels entre les parents. Selon Roger Perron, «le problème des relations entre “réalité psychique” et “réalité historique” (événementielle)» continuera chez Freud de faire l'objet d'une interrogation constante.
Élargissement du concept
En revenant aux événements du 11 septembre 2001 à New York, dans l'impact du traumatisme sur «la population de toute une ville, de tout un pays et même au-delà», Dominique Vallet considère que le traumatisme, «bien au-delà des seules victimes directes», recouvre «des aspects très divers des conséquences d’un événement», ce qui l'amène «à réinterroger la notion même de traumatisme psychique», et le ramène dans sa propre clinique à Freud, à la naissance de la psychanalyse, à l'hystérie, à la névrose traumatique, à Lacan, au «réel» comme «un impossible à dire».
Depuis les années 1950-1960: du traumatisme au stress post-traumatique
Dans la seconde moitié du vingtième siècle, le traumatisme va connaître un «changement de dénomination» pour inclure la dimension neurologique et psychologique du traumatisme avec la notion de trouble de stress post-traumatique.
La clinique «subit l’influence des progrès de la psychopharmacologie», qui marquent en effet dans le repérage d'une telle clinique «en mouvement» une «rupture épistémologique importante» (découverte des neuroleptiques, «effets des antidépresseurs, au-delà de leur action sur l’humeur»): «les schémas classiques des grandes catégories cliniques de la névrose» se trouvent remis en cause.
La clinique du traumatisme psychique n’échappe pas non plus aux évolutions de la culture: «sous la désignation du stress, elle est largement médiatisée», voire «banalisée», très souvent «évoquée dans le contexte des guerres contemporaines, du terrorisme» ainsi que «dans les situations de catastrophes naturelles ou technologiques» et «dans bien des accidents plus individuels de la vie quotidienne».
Pour avoir un effet traumatique, le ou les événements doivent représenter une menace vécue comme réelle, effective et immédiate, pour la vie ou l'intégrité physique, psychique ou émotionnelle de la personne et dépasser ses possibilités d'interprétation. La menace peut survenir de manière soudaine et imprévue ou être annoncée et répétée et s'accompagner d'un sentiment d'impuissance, de terreur, de détresse, d'effroi, de solitude, de rage ou d'abandon,etc. Lors de cet évènement, la personne fait l'expérience, brève ou prolongée, d'un ressenti où la mort et la violence font partie du domaine du possible (sa propre mort ou celle d'un tiers).
Les personnes qui subissent un traumatisme ont des risques accrus de développer des problèmes de santé et des difficultés sociales par la suite. La gravité de ces symptômes dépend de facteurs relationnels, culturels et environnementaux durant l'enfance et l'adolescence de la personne touchée, du type de traumatisme, de son contexte, du soutien de l'entourage, du sentiment de justice et des soins reçus. L’éventail des réactions à un traumatisme peut être large et varié, différé dans le temps, et fluctuer en gravité d’une personne à l’autre.
Après une expérience traumatisante, une personne peut revivre ce traumatisme mentalement et physiquement par l'effet de déclencheurs traumatiques, ou de reproductions traumatiques. Un bruit ou une odeur peuvent suffir à activer le souvenir du traumatisme et à provoquer malaises ou comportements inappropriés. Par exemple, le bruit d'un moteur de moto peut provoquer des pensées intrusives ou la sensation de revivre une expérience traumatisante impliquant un son similaire. Ce processus est appelé un déclencheur traumatique. Le stimulus bénin qui, consciemment ou inconsciemment, rappelle le trauma initial est également appelé trigger ou déclencheur . Cela peut engendrer des sensations désagréables, angoissantes, douloureuses ou apparemment incompréhensibles. Revivre des événements traumatiques peut nuire au sentiment de sécurité, à l'estime de soi, au sentiment d'efficacité personnelle, ainsi qu'à la capacité des personnes à réguler leurs émotions et à gérer leurs relations. Le stress provoqué par un déclencheur peut entraîner la victime vers des substances psychoactives, notamment l'alcool, pour tenter d'échapper à ces émotions ou les atténuer. Les éléments déclencheurs peuvent provoquer des flashbacks, qui sont des expériences dissociatives où le système neurologique a l'impression que les événements se reproduisent. Les flashbacks peuvent aller du simple sentiment de distraction à la dissociation complète ou à la perte de conscience du contexte réel. La réapparition de symptômes est un signe que le corps et l'esprit luttent activement pour refaire face à l'expérience traumatique.
Les déclencheurs et les indices agissent comme des rappels du traumatisme et peuvent provoquer de l'anxiété et d'autres émotions associées. Souvent, les victimes ignorent totalement ce qu'est un déclencheur traumatique ou quels sont les éléments déclencheurs. Dans de nombreux cas, cela peut amener une personne souffrant d'un trouble traumatique à adopter des comportements perturbants ou des mécanismes d'adaptation autodestructeurs, souvent sans être pleinement consciente de la nature ou des causes de ses propres actions. Les crises de panique sont un exemple de réponse psychosomatique à de tels déclencheurs émotionnels.
Les sentiments de colère intenses sont un autre exemple, il peuvent s'exprimer dans des situations inappropriées ou inattendues, car pour la victime, le danger semble toujours présent en raison de la reviviscence inconsciente des événements passés. Des images ou des pensées peuvent hanter la personne, sans qu'elle sache pourquoi. Les cauchemars peuvent aussi être fréquents. L'insomnie peut s'accompagner de peurs et un sentiment d'insécurité latent peut maintenir la personne en alerte ou à l'affût du danger. Une situation financière personnelle chaotique, des dettes, peuvent aussi être des caractéristiques symptomatiques de personnes en proie à un psycho-traumatisme. Mais les traumatismes n'entraînent pas seulement des changements dans les fonctions quotidiennes, ils peuvent également conduire à des modifications morphologiques. Notamment des modifications épigénétiques qui peuvent être transmises à la génération suivante, faisant ainsi de la génétique l'une des composantes du traumatisme psychologique. Cependant, certaines personnes développent des stratégies d'adaptation qui contribuent à réduire leur risque de traumatisme psychologique.
Les déclencheurs traumatiques sont parfois vécus comme s'ils se produisaient au présent, empêchant ainsi la personne concernée d'avoir du recul sur son expérience. Par exemple, cela peut engendrer une alternance de périodes prolongées d'excitation aiguë ponctuées de périodes d'épuisement physique et mental. Avec le temps, l'épuisement émotionnel et les mécanismes d'adaptation peuvent s'installer et la clarté d'esprit peut alors devenir difficile, voire impossible. Le détachement émotionnel, ainsi que la dissociation (dépersonnalisation ou déréalisation), surviennent fréquemment. Se dissocier de l'émotion douloureuse implique d'anesthésier ses émotions ou de se couper de la réalité, se qui peut donner une impression de rupture d'empathie, d'être préoccupée, distante ou froide. L’exposition à un traumatisme et sa reviviscence peuvent aussi entraîner des modifications neurophysiologiques telles qu’un ralentissement de la myélinisation, des anomalies dans l’élagage synaptique, un rétrécissement de l’hippocampe et des troubles cognitifs et affectifs. Ces observations sont importantes dans les études d'imagerie cérébrale réalisées concernant l'évaluation des fonctions supérieures, notamment chez les enfants et les jeunes vivant dans des environnements vulnérables.
Certaines personnes traumatisées peuvent se sentir durablement affectées lorsque les symptômes du traumatisme persistent et qu'elles ne croient pas que leur situation s'améliorera. Cela peut entraîner des sentiments de désespoir, des idées paranoïaques passagères, une perte d' estime de soi, un profond vide intérieur, des pensées suicidaires et, fréquemment, une dépression. Si des aspects importants de la compréhension que la personne a d'elle-même et du monde ont été violés, son sentiment d'intégrité peut être altéré au point qu'elle remette en question sa propre identité. Malgré tous leurs efforts, les parents ayant eux-mêmes été traumatisés peuvent être déclenchés au cours de leur parentalité, avoir des difficultés à protéger leur enfant ou à l'aider à réguler ses émotions, à donner du sens à un événement marquant et à contenir sa peur post-traumatique, ce qui peut avoir des conséquences néfastes pour l'enfant . Dans de tels cas, il est dans l'intérêt supérieur de l'enfant et du ou des parents, de demander de l'aide auprès des professionnels de santé mentale appropriés.
Il est difficile pour ceux qui vivent un traumatisme de parler de ce qu'ils ont vécu et des conséquences que cela a eu sur leur vie ou sur leur comportement. Les personnes ayant des traumas non soignés peuvent se retrouver dans des situations similaires au trauma initial, sans qu'elles fassent le lien entre les deux. Des réminiscences du trauma peuvent aussi leur apparaître en rêve ou par un autre moyen, mais il est rare qu’elles en parlent. Le soutien des professionnels de santé peut aider à intégrer ces souvenirs.
Selon Khadija Chahraoui, les syndromes psychotraumatiques présentent des dimensions cliniques et psychopathologiques bien spécifiques qui sont au nombre de trois: 1) l'étiologie traumatique, 2) les symptômes de répétition et 3) l'altération de la personnalité.
Selon Lenore Terr, il y a deux catégories de traumatismes:
le traumatisme de type I se rapporte à un événement unique, isolé, limité dans le temps, induit par un agent stressant aigu et non abusif (accident, catastrophe naturelle, agression physique, incendie,etc.). On l'appelle également «traumatisme simple»;
le traumatisme de type II correspond à une situation qui se répète, lorsqu'il a été présent constamment ou qu'il a menacé de se reproduire à tout instant durant une longue période de temps. Il est induit par un agent stressant chronique ou abusif (violences intrafamiliales, violences politiques, faits de guerre, traumatismes secondaires des professionnels de l'aide,etc.). On l'appelle aussi «traumatisme complexe»; au départ un traumatisme est toujours de type I. Les réactions présentées par les victimes sont identiques à celles faisant suite à un agent stressant de type I mais avec le temps, des mécanismes d'adaptation de plus en plus pathologiques vont apparaître (développement du traumatisme de type II).
Il est important de ne pas confondre une personne dont la vie est émaillée de nombreux traumatismes de type I avec celle qui souffre de traumatismes de type II. Les traumatismes induits par un abus sexuel ou par la torture doivent être assimilés aux traumatismes de type II, voire aux traumatismes de type III, même si l'agent stressant ne s'est présenté qu'une seule fois dans la vie de la personne.
Eldra P. Solomon et Kathleen M. Heide. ont différencié une troisième catégorie de traumatismes:
le traumatisme de type III désigne des événements multiples, envahissants et violents présents durant une longue période de temps. Ils sont induits par un agent stressant chronique ou abusif (les camps de prisonniers de guerre et de concentration, la torture, l'exploitation sexuelle, la violence et les violences sexuelles intrafamiliales,etc.).
Lara et Stephen Sheehi proposent de situer le trauma, notamment dans le cadre de la condition coloniale en Palestine, comme structure et non comme événement.
Situer le trauma comme structure plutôt que comme événement permet de sortir d'une version eurocentrée d'une psychanalyse plus traditionnelle qui perçoit «les victimes – même en tant que membres d'un groupe» comme traumatisées qu'individuellement. Dans une telle approche fondée sur l'événement traumatique, «les victimes ne renvoient à aucun coupable, il n'est jamais question de structures liées au colonialisme de peuplement, ni d'histoire, ni d'une quelconque identité qui feraient ombre à la souffrance individuelle.» Cet isolement vient dépolitiser les conditions qui rendent la violence traumatique possible. Dans ce contexte, il devient impossible d'avoir un soin ajusté sur le plan éthique. C'est pourquoi les auteur·ice·s revendiquent la prise en compte des oppressions sociales et politiques vécues: «[d]ans cette configuration, l'invocation du trauma est une manière d'insister sur le trauma-comme-trouble plutôt que comme symptôme et, dans le cas de la Palestine, comme trouble colonial.»
Judith L. Herman, distingue aussi les traumatismes complexes des traumatismes simples:
le traumatisme complexe résulte d'une victimisation chronique d'assujettissement à une personne ou à un groupe de personnes. Dans ces situations, la victime est généralement captive pendant une période, même de courte durée, sous le contrôle de l'auteur des actes traumatogènes et incapable de lui échapper. Les traumatismes complexes sont à rapprocher des traumatismes de type III définit par Solomon et Heide (les camps de concentration et de prisonniers de guerre, les maisons closes, la violence familiale constante, la violence physique grave et constante, les agressions sexuelles durant l'enfance,etc.).
Traumatismes directs et indirects:
on parle de traumatisme direct lorsque la personne a été sujet (a subi), acteur (a provoqué volontairement ou involontairement) ou témoin (a vu) de l'événement traumatique;
traumatisme indirect: un sujet, enfant comme adulte, qui n'a pas subi de traumatisme direct peut présenter des troubles psychotraumatiques consécutifs aux contacts qu'il entretient avec une personne ou un groupe de personnes traumatisées. Dans ce cas, l'évènement traumatique est issu de la rencontre et du partage avec la personne traumatisée. On parle de traumatisme vicariant ou de traumatisme secondaire (les hôtes, famille et amis, recueillant des personnes affectées par un traumatisme grave, les enfants réintégrant la cellule familiale après que leurs parents ont subi des événements traumatogènes,etc.).
La psychologue Jennifer Freyd, en 1997, introduit le «traumatisme de trahison», un concept utilisé en psychologie sous l'acronyme anglais DARVO (Deny, Attack, Reverse Victim and Offender) qui désigne le fait, pour un individu ou un groupe mis en cause, de nier les faits, d'attaquer la personne qui l'accuse pour mensongèrement endosser lui-même le rôle de victime (procédé d'inversion accusatoire). Fréquemment, le coupable d'une violence interpersonnelle (intrafamiliale par exemple) attaque la victime (déjà en souffrance psychologique) pour avoir tenté de le tenir responsable, prétendant être lui-même la victime (victime d'un prétendu complot éventuellement), inversant ainsi la réalité des rôles. On a expérimentalement prouvé que l'usage du DARVO influence la perception de la crédibilité de l'agresseur et de la victime par des tiers observateurs, et qu'il peut créer ou exacerber un stress post-traumatique chez la vraie victime (plus ou moins fortement selon le type de violence et/ou de confrontation, mais quel que soit le genre et le type de marginalisation de la victime). Si le coupable était un tiers de confiance, le trauma psychique peut être aggravé.
La recherche scientifique met en avant la relation entre traumatismes et crises psychotiques. D'après une étude menée en hôpital psychiatrique psychiatrique sur 76 patients, l'accumulation de traumatismes expliquerait 44,2% de la sévérité des délires, 25,8% des hallucinations, 24,7% de la dépression, 16,2% de la manie, 13,6% des comportements psychomoteurs anormaux et 13,2% du discours désorganisé.
La compréhension du mécanisme du traumatisme varie selon les écoles:
selon les théoriciens de l'EMDR les pathologies d'origine traumatiques doivent être considérées sur un plan psychoneurologique. Elles n'apparaissent plus seulement sur un plan sémantique, comme dues à la confrontation du sujet au réel, mais dépendantes d'un processus neurologique. Ce processus oppose un principe de survie et un principe de traitement de l'information. Pour simplifier, celle-ci durant la phase de relâchement parasympathique passe d'une zone de stockage provisoire (l'hippocampe) à une zone de stockage à long terme (le cortex cérébral). Mais quand une victime d'un traumatisme relâche son contrôle elle revit l'événement et elle se sent de nouveau en danger, ce qui stoppe aussitôt le processus de traitement. L'information reste donc en l'état et se présente sans cesse à la conscience; s'y ajoutent encore toutes sortes de traumatismes qui ne mettent pas en danger de mort physique une personne (le sujet ou un tiers), mais l'estime de soi. De fait, le traumatisme psychique ne peut se comprendre que dans la relativité, par rapport à un cadre social dans lequel le sujet se reconnaît. Il est nécessaire alors de compléter le modèle classique par des concepts faisant intervenir des états du moi et une théorie des réseaux de mémoires. Ainsi peuvent être expliqués des phénomènes dissociatifs de fragmentation du «Moi»;
pour le courant de la psychologie humaniste qui a émergé aux États-Unis après la Seconde guerre mondiale (Eric Berne, Carl Rogers, Milton Erickson, Fritz Perls), le traumatisme est rattaché à la souffrance psychique de l'individu (occasionnée par un événement violent). Le traumatisme peut avoir des origines diverses (guerre, accident, maltraitance, abus, chocs divers…), il peut être verbalisable ou non selon le stade de développement de l'individu (ex.: les traumatismes chez le fœtus), et il peut être conscient ou non (du fait des mécanismes d'amnésie ou refoulement);
pour les théoriciens des troubles de la personnalité multiple, maintenant appelés troubles dissociatifs de l'identité, ces derniers sont dus à de graves traumatismes subis durant l'enfance, plus exactement aux dissociations provoquées par ces traumatismes. Impuissant, paralysé par la douleur et la honte, l'enfant n'aurait eu d'autre recours que de dissocier l'événement traumatique du reste du psychisme.
Physiologie du traumatisme
La neurologie associée aux situations de traumatisme a fait de grandes avancées depuis le début des années 2000, mettant notamment en évidence le rôle primordial de la réponse d'un circuit neuronal autonome, qui met au cœur du mécanisme traumatique non plus uniquement la psychologie, mais la physiologie, autrement dit un mécanisme de défense du «corps», indépendant de «l'esprit».
Ce mécanisme met notamment en cause l'amygdale et «le circuit limbique du stress qui va disjoncter». Les effets de cette compréhension nouvelle du traumatisme sont encore à l'étude, mais certains neurologues s'efforcent de diffuser ce savoir en vue d'une prise en charge mieux adaptée.
Lorsqu'il y a eu traumatisme psychique, les troubles peuvent être transitoires ou durables.
Manifestations immédiates
Pendant l'événement traumatique, le corps réagit, souvent avec d'abord une réaction très courte d'immobilité ou «freezing» du système parasympathique (sidération cognitive, affective et motrice), puis avec une phase d'alerte et de mobilisation conjointe de quatre types de ressources «cognitive, affective, volitionnelle et comportementale»), avec alors activation du système sympathique (décharge d’adrénaline accélérant les rythmes cardiaque et respiratoire, avec éventuelle tachycardie et hyperventilation; élévation du taux de sucre sanguin et de la tension artérielle, migration de la masse sanguine de la périphérie vers les organes, pouvant induire des frissons, une pâleur, des sueurs froides et parfois «une sensation de faiblesse lipothymie); sensations pénibles de «boule dans la gorge», de striction thoracique et spasmes viscéraux divers («nœud sur l’estomac», douleurs abdominales et envie impérieuse d’uriner)».
Dans les meilleures conditions, ceci a pour «effets notables d’élever le niveau de vigilance, de focaliser l’attention, d’activer les capacités d’évaluation, de mémorisation et de raisonnement, de faciliter le contrôle émotionnel et d’inciter à l’action, le tout aboutissant à l’élaboration d’une décision et à l’adoption d’attitudes et de gestes adaptés (attitude d’alerte et de préparation à la défense, gestes de défense et de combat, ou gestes de retrait ou de fuite raisonnée)». Dans ce contexte, les réactions sont généralement appropriées, s'appuyant sur la solidarité et des réponses organisées, tirant parti des ressources disponibles...
Si la personne est psychologiquement vulnérable, ou doit faire face à un stress exceptionnellement violent ou trop intense pour elle, ou trop prolongées ou répétées à des intervalles trop proches, et plus encore en cas d'impréparation et de surprise ou en l’absence de soutien social, elle peut être psychiquement débordée: On observe alors une sidération qui perdure (pour quelques instants à parfois plusieurs heures, la personne semble pétrifiée ou «ailleurs», et sourde aux exhortations à se mettre à l'abri, à réagir...). Elle peut présenter des comportements d'agitation désordonnée, de fuite panique, d'automate et/ou de «réactions mimétiques» (la personne semble imiter les autres en reproduisant, de manière inconsciente et mécanique, des gestes ou des attitudes observées chez les personnes proches ou présentes dans l'environnement visible). Ses réactions (mouvements, expressions, cris et autres réactions émotionnelles) peuvent être inappropriées (mouvements de panique de groupe, recherche d'un bouc émissaire, pillage...).
Dans les deux cas surviennent, chez certaines personnes, des réactions de décompensation physiologique et/ou psychique (névrotiques par exemple avec crise, phobie, ou psychotiques avec délires, et désorientation chez des sujets prédisposés).
Après le stress immédiat (quand la situation de danger, de grande vulnérabilité ou de honte dans certains cas de harcèlement et/ou de viol) a disparu ou s'est éloigné) les personnes l'ayant vécu, peuvent avoir l'impression de sortir d'un mauvais rêve ou d'un cauchemar et être partagé entre une réaction d'euphorie («plus de peur que de mal», j'ai survécu, nous avons survécu), l'épuisement, ou parfois de crainte (pour ses proches ou que l'évènement se répète...). La vision de la mort accidentelle, de la mort donnée, ou le fait d'avoir failli mourir sera le plus souvent source de séquelles psychiques, notamment pour ceux qui ont vécu un attentat terroriste ou une situation de guerre,.
La «sidération psychique»
C'est une réponse neurobiologique normale du cerveau face à une situation perçue comme anormale, brutale, soudaine et impensable, souvent associée à des violences graves ou à un danger de mort imminente. Dans cet état, la victime se retrouve pétrifiée et paralysée, incapable de réagir (crier, se défendre ou fuir). Ce phénomène est lié à l'activation de l'amygdale, une structure cérébrale essentielle dans le traitement des émotions, notamment des stimuli menaçants:
face à un danger, l'amygdale déclenche une réponse de stress en stimulant la production d'hormones comme le cortisol et l'adrénaline, préparant l'organisme à fuir ou à combattre. Mais dans des situations de violence extrême, le cortex préfrontal, responsable de la régulation des émotions et de la prise de décision, peut être temporairement inhibé. Cette inhibition empêche la modulation de l'activité de l'amygdale, entraînant une production excessive d'hormones de stress parfois source de danger cardiovasculaire (risque d'infarctus) et neurologique (réaction inadaptée);
pour protéger l'organisme d'une surcharge émotionnelle et éviter des conséquences graves comme un arrêt cardiaque, le cerveau pourrait induire un état de «dissociation», c'est-à-dire de déconnexion temporaire des processus émotionnels et sensoriels, souvent perçue comme une anesthésie physique et psychique, allant de la perte de conscience à l'amnésie sélective et dissociative, en passant par la déréalisation, la dépersonnalisation (sentiment d’être détaché et spectateur de son propre corps, ou de son fonctionnement mental). La victime peut alors se sentir incapable de se débattre, de fuir ou de toute autre réaction. La sidération n'est jamais un choix conscient, mais une réponse autonome du cerveau (et de tout l'organisme), face à une situation émotionnellement (et parfois physiquement) extrêmement violente ou perçue comme telle.
Peu après l'évènement déclencheur, survient la phase de réaction au stress aigu (agitation, pleurs, sueurs froides, angoisse, ou absence apparente d'émotions, souvenirs intrusifs récurrents, cauchemars, et autres séquelles post-traumatiques…). Ce sont des réactions normales et naturelles après une expérience traumatique, parfois très handicapantes (en particulier pour des réfugiés et exilés) et justifiant souvent un accompagnement médical, psychologique ou psychiatrique. Ils sont notamment abordés avec les cellules d'accompagnement psychologique mises en place dans certains contextes de crise. Quand le traumatisme touche un grand nombre de personnes (guerre, attentat terroriste, catastrophe technologique ou naturelle...) la réponse au psychotrauma devient un enjeu de santé publique.
Manifestations post-immédiates
Le choc de l'événement traumatique peut être vécu comme un moment ou une vague de stress aigu. Il induit des séquelles post-immédiates, dont notamment:
reviviscence du traumatisme, insomnie, liées à des symptômes anxieux (insécurité, angoisse);
des symptômes dépressifs (sentiment d'impuissance, perte de repères, deuil impossible, crise de sens dans la vie);
Des symptômes anxieux peuvent apparaitre reliés à des mécanismes de défenses (hypervigilance, ruminations, pensées obsédantes, anxiété d'anticipation, évitement).
Manifestations différées
Après une période, il peut arriver que les réactions prennent la forme de symptômes tels que l'hyperexcitation somatique (agitation, angoisse), syndrome de répétition (souvenirs récurrents intrusifs, cauchemars), la dissociation (détachement) et l'évitement (anxiété situationnelle ou sociale). Ceci correspond à l'état de stress post-traumatique (ESPT). Finalement, cet état peut devenir chronique et être associé à d'autres problèmes (alcoolisme, dépression, anxiété, troubles du sommeil, troubles alimentaires,etc.).
Chez les nourrissons, enfants et adolescents, les symptômes se développent généralement de manière spécifique en fonction de l'âge, par exemple:
* chez l'enfant de moins de trois ans on observe généralement un trouble du fonctionnement global: troubles alimentaires et/ou troubles du sommeil, hyperactivité ou retrait, impossibilité à se détacher de ses parents, etc.;
entre trois et six ans on peut également noter, entre autres, des troubles dépressifs et anxieux, avec des marques de réminiscences;
par la suite agressivité, irritabilité, troubles de l'apprentissage peuvent apparaître;
à l'adolescence: addiction, troubles asociaux, comportements autoagressifs peuvent s'associer aux symptômes précédents.
Quoi qu'il en soit, phénomènes de régressions et plaintes somatiques sont bien plus fréquents que chez les adultes.
Les séquelles à long terme du trauma psychique consistent essentiellement en une dissociation binaire généralisée de la pensée et du comportement, qui fait osciller ceux-ci entre deux excès contraires, ce qui amène à la fois à des dichotomies cognitives radicales (pensée binaire ou manichéenne), et à des dissociations comportementales et pulsionnelles (qui sont prises pour une ambivalence constitutionnelle)[réf.nécessaire].
Cela se traduit en clinique par des alternances ou alternatives de type impulsion / inhibition, auto-obligation / auto-interdiction, compulsion irrépressible / blocage incoercible,etc. L'usage normal (adapté et auto-régulé) de la pulsion est désormais exclu ou impossible. La capacité à se défendre (l'usage du «non») étant perdue, c'est souvent le corps qui dit non et qui refuse. C'est le symptôme qui est chargé de traduire la souffrance psychique (principe de la somatisation). L'incapacité à de l'inhibition (névrose) est donc en réalité une capacité à ne pas (agir), tandis que réciproquement l'«incapacité à s'empêcher de» , qui caractérise l'impulsivité, est en réalité une «capacité à ne plus (subir)». Ceci est particulièrement vrai des abus sexuels infantiles (incestueux ou extra familiaux), qui semblent responsables de l'immense majorité des symptômes d'inhibition, de compulsion et de perversion sexuelles, observés chez l'adulte, qu'il est possible de rattacher causalement au geste ou à l'acte de l'abuseur dans la plupart des cas. Cependant, l'utilisation récente du concept de souvenirs retrouvés pour donner une causalité tardive à certains troubles constatés a fait l'objet d'une controverses dans la communauté scientifique qui ne semble pas close.
Prises en charge
La prise en charge comprend le dépistage, le diagnostic, la prévention et les interventions thérapeutiques. Le médecin généraliste en France peut avoir une place centrale dans cette prise en charge. Une thèse sur les représentations et prises en charge de patients atteints de psychotraumatisme par des médecins généralistes a permis également de décrire leur prise en charge.
Interventions thérapeutiques
Il faut distinguer trois types d'intervention:
À visée préventive après un incident potentiellement traumatique:
Parfois il faut intervenir rapidement pour éviter le développement d'une névrose traumatique (ou PTSD pour les DSM) marquée par une chronicisation des symptômes liés au choc psychique. D'où l'utilisation de ce qui est appelé «débriefing», dont le but est de permettre à un sujet victime d'un incident potentiellement traumatique de se repositionner clairement. L'utilisation du débriefing va parfois de pair avec un traitement curatif ultérieur plus approfondi. Le débriefing est une technique d'entretien thérapeutique qui se fait après un certain laps de temps après l'événement violent: 24 à 72 heures ou plus pour les traumas de type 1 (événement unique) et dans certains cas plusieurs années après pour les traumas de type 2 (événements multiples et répétés de type maltraitance).
Le débriefing psychologique se pratique sur des personnes volontaires, en groupe ou individuellement, après tout événement traumatisant. Toutefois, les études (Méta-étude de Nathalie Prieto 2004) sur le débriefing (psychologie) incitent à la prudence quant à ce type d'approche si elle est mal indiquée ou maladroitement menée, ce qui paraît être souvent le cas; un risque de sur-traumatisation n'étant pas à écarter.
À visée de gestion du stress:
Il existe différentes techniques thérapeutiques pour gérer le stress traumatique en apprenant à mieux le contrôler: le débriefing est parfois accompagné de techniques de contrôle de la respiration pour moduler le système sympathique/parasympathique, des techniques de relaxation, de méditation (mindfulness pe), de sophrologie, de cohérence cardiaque,etc.
La prise en charge des troubles liés au psychotraumatisme repose principalement sur des approches psychothérapeutiques validées empiriquement. Parmi celles-ci, les thérapies cognitivo-comportementales centrées sur le trauma occupent une place importante, notamment par le biais de techniques d'exposition prolongée et de restructuration cognitive. L'EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) est également largement utilisée; cette approche repose sur la stimulation bilatérale alternée dans le cadre du retraitement des souvenirs traumatiques. Plusieurs méta-analyses suggèrent une efficacité comparable entre ces différentes méthodes, bien que les mécanismes d'action de certaines d'entre elles fassent encore l'objet de débats. D'autres approches, telles que les thérapies psychodynamiques ou les interventions corporelles, peuvent être proposées en complément, en fonction des besoins spécifiques des patients. La prise en charge peut également inclure un traitement pharmacologique, notamment en cas de comorbidités telles que les troubles anxieux ou dépressifs.
Efficacité des psychothérapies
L'efficacité des psychothérapies dans le traitement de l'état de stress post-traumatique a été évaluée en 2004, par une étude de la littérature réalisée par l'INSERM avec une méthodologie inspirée de la médecine fondée sur les faits. Selon cette évaluation, les thérapies cognitivo-comportementales (dont l'EMDR) font la preuve d'une efficacité supérieure aux thérapies basées principalement sur l'écoute et la parole. Les conclusions de cette étude ont été critiquées,.
Traitements pharmacologiques
Selon une étude controversée, chaque fois que le souvenir traumatique serait remémoré, la personne atteinte libérerait des catécholamines, ce qui aurait pour effet de l'entretenir dans son état d'alerte et de consolider le souvenir en le rendant plus vif. Des chercheurs ont voulu savoir s'il était possible d'interrompre ce cercle vicieux en administrant des antagonistes des catécholamines. Le propranolol, un bêta-bloquant, serait efficace pour aider à guérir d'un traumatisme.
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