Polymédication

La polymédication est l’utilisation de plusieurs médicaments par une même personne. Elle est souvent définie, dans les études, par la prise d’au moins cinq médicaments, mais il n’existe pas de définition numérique universelle. Les produits prescrits, ceux utilisés en automédication et les autres préparations susceptibles d’interagir avec les traitements peuvent contribuer à l’exposition médicamenteuse,.

La polymédication peut être appropriée lorsque plusieurs traitements sont nécessaires et que leur bénéfice attendu justifie leurs risques. Elle est qualifiée de problématique ou d’inappropriée lorsque certains traitements sont inutiles, inefficaces, trop risqués ou incompatibles avec les objectifs et les possibilités de la personne. Le nombre de médicaments ne suffit donc pas à caractériser une surprescription ; une personne recevant de nombreux traitements peut également ne pas recevoir un médicament qui lui serait utile.

Particulièrement étudiée chez les personnes âgées atteintes de plusieurs maladies chroniques, la polymédication concerne aussi d’autres populations. Elle est associée à des interactions médicamenteuses, à des difficultés de gestion des traitements et à plusieurs événements défavorables. L’interprétation de ces associations nécessite toutefois de tenir compte des maladies ayant motivé les prescriptions.

Son évaluation repose sur l’examen de l’ensemble du traitement, de ses indications et des priorités du patient. La révision des prescriptions peut conduire à maintenir, modifier, ajouter ou arrêter des médicaments. Les interventions visant à améliorer leur pertinence ont des effets variables : une diminution des prescriptions ne se traduit pas nécessairement par un bénéfice démontré sur la qualité de vie ou la survie.

Définitions et mesure

Approches quantitatives

Les études emploient des seuils, des périodes d’observation et des méthodes de comptage différents. Une revue systématique publiée en 2017 relève 138 définitions dans 110 publications. Le seuil d’au moins cinq médicaments par jour est le plus fréquent ; les seuils recensés vont de deux à onze médicaments ou davantage. Les termes « hyperpolymédication » ou « polymédication excessive » désignent souvent l’utilisation d’au moins dix médicaments, selon une convention de recherche qui ne constitue pas à elle seule un diagnostic de prescription inadéquate.

La dimension temporelle distingue plusieurs mesures de l’exposition.

Principales approches temporelles de la polymédication
Mesure Objet du comptage Interprétation
Simultanée Médicaments utilisés pendant une même journée ou une période de chevauchement définie. Décrit la coexistence des traitements.
Cumulative Médicaments différents utilisés au cours d’une période, par exemple un trimestre. Inclut les traitements ponctuels et successifs, même s’ils ne sont pas tous pris ensemble.
Continue Médicaments utilisés régulièrement ou retrouvés lors d’observations répétées. Décrit surtout les traitements au long cours ; les critères de répétition varient selon les études.

Le résultat dépend également de l’unité comptée : spécialité pharmaceutique, substance active ou classe de la classification anatomique, thérapeutique et chimique. Une association fixe peut contenir plusieurs substances dans un seul comprimé. Le nombre de comprimés et le nombre de substances actives mesurent ainsi des dimensions différentes du traitement.

Les données de prescription ou de remboursement ne renseignent pas directement sur toutes les prises effectives. Elles peuvent omettre l’automédication et les produits non remboursés. Les entretiens avec les patients donnent accès à d’autres informations, mais dépendent notamment de leur connaissance et de leur souvenir des traitements. La comparaison des prévalences suppose donc de connaître la source des données et les modalités de mesure.

Pertinence et complexité du traitement

La notion de polymédication appropriée déplace l’évaluation du seul décompte vers la pertinence de chaque médicament et de leur combinaison. Elle tient compte des indications, de l’efficacité, des risques et des besoins de la personne. L’optimisation comprend aussi la recherche d’une sous-prescription : supprimer des médicaments nécessaires pour atteindre un seuil numérique peut dégrader la qualité du traitement.

La pertinence évolue avec l’état de santé, la tolérance et les objectifs thérapeutiques. Les recommandations écossaises distinguent notamment l’existence d’objectifs convenus avec le patient, la possibilité de les atteindre, la maîtrise des risques et la capacité de la personne à prendre le traitement. Une même combinaison peut ainsi être adaptée à une situation et devenir problématique dans une autre.

La complexité d’un traitement constitue une dimension distincte. Elle dépend de la fréquence des prises, des quantités à administrer, des formes pharmaceutiques et des voies d’administration. Deux ordonnances comportant le même nombre de médicaments peuvent imposer des tâches très différentes. Les indices de complexité décrivent ces contraintes, sans toujours intégrer les capacités cognitives ou la dextérité de la personne qui administre les médicaments.

Fréquence et populations concernées

Données internationales

La fréquence de la polymédication varie selon l’âge, les maladies, le lieu de vie et le système de soins. Une revue systématique publiée en 2024, portant sur la multimorbidité et la polymédication chez les adultes, retrouve chez les personnes âgées des prévalences allant de 2,6 à 86,6 %. Cette dispersion reflète notamment la diversité des populations et des définitions.

Une méta-analyse publiée en 2026 rassemble 545 études, comprenant environ 16,6 millions de personnes âgées dans 56 pays. Elle estime à 50,4 % la prévalence combinée de la polymédication, avec un intervalle de confiance à 95 % de 48,2 à 52,7 %. Toutefois, les seuils utilisés sont différents et l’intervalle de prédiction s’étend de 6,8 à 93,5 %, ce qui traduit une très forte variation entre contextes. Cette moyenne ne constitue donc pas une estimation directement applicable à chaque pays ou établissement. Les auteurs observent également une augmentation de la fréquence au fil des années étudiées.

En France, une étude de l’Institut de recherche et de documentation en économie de la santé publiée en 2015 illustre l’importance du mode de calcul. Elle porte sur 43 619 bénéficiaires de l’Assurance maladie âgés d’au moins 75 ans, ayant eu un remboursement de médicament à chaque trimestre de 2013. Au seuil de dix médicaments, après prise en compte des associations de substances et des grands conditionnements, la prévalence atteint 33 % avec l’indicateur continu et 40,5 % avec l’indicateur cumulatif. Certains résidents d’établissements et patients hospitalisés durablement ne sont pas inclus ; ces résultats ne décrivent pas l’ensemble de la population âgée française.

Au-delà du vieillissement

La polymédication est étroitement liée à la multimorbidité, c’est-à-dire à la coexistence de plusieurs maladies chez une personne. Elle peut concerner des adultes avant l’âge de 65 ans. Les études portant conjointement sur multimorbidité et polymédication restent néanmoins majoritairement consacrées aux populations âgées, ce qui limite la généralisation de leurs résultats.

Chez les enfants présentant des affections complexes, plusieurs médicaments peuvent être nécessaires pour traiter les maladies et leurs symptômes. La coordination entre spécialistes, l’administration à domicile ou en établissement et l’intervention des proches occupent alors une place particulière. Les travaux pédiatriques soulignent l’intérêt d’une expertise pharmaceutique intégrée à ces parcours.

Les critères élaborés en gériatrie ne constituent pas des recommandations pédiatriques. Une revue systématique publiée en 2026 sur la déprescription des psychotropes chez l’enfant et l’adolescent relève ainsi l’insuffisance de recommandations répondant aux critères méthodologiques des guides de pratique clinique, malgré l’existence de propositions pour certaines classes.

Facteurs contribuant à la polymédication

Maladies chroniques et organisation des soins

L’accumulation des traitements peut résulter de la prise en charge justifiée de plusieurs maladies, ainsi que de l’association de médicaments complémentaires pour une même affection. Le traitement de certaines formes d’insuffisance cardiaque, par exemple, repose sur plusieurs classes pharmacologiques. Le nombre de médicaments ne permet pas, dans cette situation, de distinguer les traitements bénéfiques des prescriptions superflues.

Les recommandations propres à chaque maladie ne prennent pas toujours en compte les autres affections du patient. Le National Institute for Health and Care Excellence souligne que les essais fondant ces recommandations incluent souvent des personnes ayant moins de maladies et de traitements que les patients rencontrés en pratique. Leur application conjointe demande donc une appréciation des bénéfices, des risques et des priorités individuelles.

La multiplicité des intervenants et les transitions entre domicile, hôpital et établissement peuvent compliquer le suivi de l’ensemble des prescriptions. La poursuite d’un médicament peut persister sans réévaluation explicite de son indication ou de sa durée. Les recommandations de la Société européenne de médecine gériatrique insistent sur la transmission des motifs des changements, des objectifs thérapeutiques et du plan de suivi aux autres professionnels.

Cascades de prescription

Une cascade de prescription survient lorsqu’un effet indésirable d’un médicament entraîne l’ajout d’un autre traitement. Dans sa forme problématique classique, cet effet est interprété comme une nouvelle maladie. Un exemple étudié est la prescription d’un diurétique pour un œdème provoqué par un inhibiteur calcique, avec un risque supplémentaire de déshydratation ou de perturbation des électrolytes.

Toutes les prescriptions destinées à traiter un effet indésirable ne sont cependant pas inappropriées. Le maintien du médicament initial peut être justifié et l’ajout d’un autre traitement résulter d’un choix explicite. L’évaluation dépend alors de la gravité de l’effet indésirable, des alternatives et des objectifs thérapeutiques. Les études sur les cascades reposent largement sur des données rétrospectives : la succession de deux prescriptions peut signaler une cascade possible, sans démontrer à elle seule le mécanisme clinique.

Conséquences et mécanismes

Interactions et effets indésirables

Les interactions peuvent être pharmacocinétiques, lorsqu’un médicament modifie l’exposition à un autre, ou pharmacodynamiques, lorsque leurs effets se renforcent ou s’opposent. Les interactions impliquant plusieurs médicaments sont parfois plus difficiles à prévoir que celles entre deux substances. Leur importance clinique dépend des doses, de l’état du patient et de la surveillance ; une interaction potentielle signalée par un logiciel n’équivaut pas à un accident observé.

Le vieillissement peut modifier l’élimination des médicaments et la sensibilité à leurs effets. La fonction rénale, les maladies associées et la fragilité contribuent à la variabilité individuelle. Une combinaison tolérée auparavant peut devenir moins adaptée lorsque ces paramètres évoluent.

Les risques ne se limitent pas aux interactions entre médicaments. Un traitement peut aggraver une autre affection, et plusieurs prescriptions peuvent faire double emploi. Les classes fréquemment impliquées dans les événements indésirables chez les personnes âgées comprennent notamment les anticoagulants, les anti-inflammatoires non stéroïdiens, les diurétiques, les benzodiazépines et les médicaments hypoglycémiants. La présence de ces médicaments appelle une analyse de leur utilisation, sans suffire à conclure que leur prescription est inadéquate.

Certains effets s’additionnent entre substances appartenant à des classes différentes. La charge anticholinergique correspond ainsi à l’exposition cumulée aux effets anticholinergiques de l’ensemble du traitement. Elle peut inclure certains antidépresseurs, antihistaminiques et antipsychotiques, et contribuer à une sécheresse buccale, une constipation, une rétention urinaire ou des troubles cognitifs. Les outils évaluant cette charge complètent le décompte des médicaments en décrivant un risque pharmacologique particulier.

Événements cliniques et interprétation des associations

Les études observationnelles associent la polymédication à différents événements, dont les hospitalisations, les chutes, le déclin fonctionnel et la mortalité. Toutefois, la cohérence des résultats varie selon l’événement et la méthode de mesure. Une revue de revues publiée en 2020 retrouve les résultats les plus concordants pour les hospitalisations et les prescriptions inappropriées, tandis que plusieurs autres associations, notamment avec les événements indésirables et l’incapacité, sont hétérogènes.

Une difficulté centrale est le biais de confusion lié à la multimorbidité : les personnes les plus malades reçoivent souvent davantage de médicaments et présentent aussi un risque plus élevé d’hospitalisation ou de décès. Les ajustements statistiques ne suppriment pas nécessairement cette difficulté. Une association entre nombre de médicaments et mortalité ne démontre donc pas que chaque médicament supplémentaire cause une augmentation du risque, ni que sa suppression améliorerait le pronostic.

Les analyses fondées sur un simple nombre décrivent imparfaitement la nature, les doses et les indications des traitements. Elles peuvent regrouper des associations nécessaires et des prescriptions évitables. L’évaluation d’une politique de réduction de la polymédication nécessite ainsi des critères de pertinence et des résultats cliniques, au-delà du seul nombre de médicaments retirés.

Vie quotidienne et adhésion au traitement

La gestion de plusieurs médicaments comprend l’approvisionnement, le rangement, les prises, la surveillance et les échanges avec les soignants. Une synthèse d’études qualitatives publiée en 2024 met en évidence l’importance de l’information, des routines personnelles et du soutien de l’entourage. Ces tâches doivent s’intégrer à la vie quotidienne et peuvent devenir difficiles lorsque les consignes changent ou que les ressources de la personne sont limitées.

La complexité du schéma thérapeutique est associée, dans de nombreuses études, à une moindre adhésion au traitement. Une revue systématique de 54 études publiée en 2017 observe cependant des résultats variables et une qualité méthodologique faible à modérée. Le nombre de médicaments ne permet donc pas de prédire à lui seul la manière dont une personne suit son traitement.

Les échelles de complexité prennent notamment en compte les horaires et les modalités d’administration. La simplification d’un schéma vise à réduire ces contraintes ; elle ne se confond pas avec la suppression d’une substance active. Les difficultés pratiques peuvent aussi dépendre de capacités personnelles que les scores décrivent incomplètement.

Évaluation de la pertinence

Recueil du traitement et révision des prescriptions

L’évaluation commence par la connaissance du traitement réellement utilisé, y compris les médicaments sans ordonnance et les préparations complémentaires. Les indications, les doses, la durée et les effets ressentis sont examinés avec le patient et, selon la situation, ses proches. L’Organisation mondiale de la santé situe cette démarche dans une approche associant plusieurs professions et donnant une place active au patient.

La conciliation médicamenteuse vise à établir et partager une information fiable sur les traitements, en particulier lors d’une admission, d’un transfert ou d’une sortie d’hôpital. Elle permet de repérer des divergences et des erreurs, telles qu’une omission ou une duplication involontaire. La révision clinique des médicaments ajoute à ce travail documentaire l’examen de leur pertinence au regard de l’état de santé. Ces démarches sont complémentaires,.

Une revue peut aboutir à plusieurs décisions : poursuivre un traitement utile, corriger sa dose, remplacer une substance, simplifier son administration, arrêter un médicament ou introduire un traitement manquant. La recherche de médicaments potentiellement inappropriés doit ainsi être associée à celle d’éventuelles omissions de prescription.

Outils d’aide à l’évaluation

Les outils explicites reposent sur des listes ou des règles applicables à des situations définies. Les approches implicites reposent davantage sur le jugement clinique structuré. Une revue de portée publiée en 2024 souligne que ces méthodes ne repèrent pas toutes les mêmes patients et que leur concordance peut être limitée. Aucun décompte ou outil isolé ne décrit l’ensemble de la pertinence d’un traitement.

Exemples d’outils utilisés dans l’évaluation des traitements multiples
Outil Objet Portée et limites
Critères de Beers Repérage de médicaments ou de situations d’utilisation potentiellement inappropriés chez les personnes âgées. Les critères de 2023 comprennent des interactions, des situations liées à certaines maladies et à la fonction rénale. Élaborés dans le contexte américain, ils soutiennent la décision clinique et ne constituent pas une liste universelle d’interdictions.
STOPP/START STOPP recherche des prescriptions potentiellement inappropriées ; START recherche des omissions possibles de traitements indiqués. La troisième version, publiée en 2023, est organisée par systèmes physiologiques et concerne les personnes âgées. Son application demande de connaître les données cliniques du patient.
Medication Appropriateness Index (MAI) Évaluation structurée de chaque médicament : indication, efficacité, dose, modalités d’emploi, interactions, duplication, durée et coût. Approche implicite développée dans les années 1990, qui nécessite un jugement clinique et du temps. Elle évalue surtout les médicaments prescrits.
Échelles de charge anticholinergique Repérage de l’accumulation d’effets anticholinergiques. Elles décrivent une composante du risque médicamenteux et ne mesurent pas, à elles seules, la pertinence de l’ensemble de l’ordonnance.

L’identification d’une prescription « potentiellement » inappropriée constitue un signal à interpréter. La disponibilité des alternatives, les bénéfices obtenus, les préférences et les objectifs de soins peuvent conduire à des décisions différentes. Les critères de Beers précisent notamment qu’ils doivent soutenir, et non remplacer, la décision partagée.

Optimisation et déprescription

Objectifs et processus

La déprescription est un processus organisé de réduction ou d’arrêt de médicaments devenus inutiles ou dont les risques peuvent dépasser les bénéfices. Les recommandations publiées en 2026 pour les personnes âgées la décrivent comme une composante du suivi de la prescription, conduite avec le patient. Elle comprend le choix des médicaments concernés, les modalités de réduction ou d’arrêt et la surveillance.

Les objectifs peuvent porter sur l’autonomie, le soulagement des symptômes, la prévention d’un événement précis ou la diminution des contraintes. Le NICE recommande de les expliciter et d’établir un plan de soins individualisé, avec une responsabilité de coordination et un suivi identifiés. Il propose une approche tenant compte de la multimorbidité chez les adultes de tout âge recevant au moins quinze médicaments réguliers ; ce seuil sert au repérage et ne fixe pas un nombre maximal de médicaments autorisés.

Lorsque l’espérance de vie est limitée ou qu’une maladie devient dominante, le délai nécessaire pour obtenir le bénéfice d’un traitement préventif peut modifier sa pertinence. La réévaluation porte alors sur les objectifs et le rapport bénéfice-risque de chaque traitement. Elle ne consiste pas à supprimer indistinctement les médicaments d’une personne fragile.

Résultats des interventions

Les interventions étudiées combinent, selon les essais, une revue des médicaments, l’intervention d’un pharmacien, une concertation entre soignants, l’information des patients ou des outils informatiques. Elles diffèrent par leurs participants, leur intensité et leur suivi. Les résultats portant sur les prescriptions doivent être distingués des effets sur les événements cliniques.

Résultats de synthèses sur la révision des traitements et la déprescription
Synthèse Population et résultat principal Limites d’interprétation
Revue Cochrane, 2023 Trente-huit essais chez 18 073 personnes âgées évaluent des interventions visant une polymédication appropriée. Les effets sur la pertinence des prescriptions restent incertains ; les interventions pourraient modifier peu ou pas les admissions hospitalières et la qualité de vie. Certitude généralement faible ou très faible et interventions hétérogènes.
Revue Cochrane des revues médicamenteuses à l’hôpital, 2023 Dans 17 essais, le risque de réadmission est probablement légèrement réduit : risque relatif de 0,93, avec un intervalle de confiance à 95 % de 0,89 à 0,98. Aucun effet clair sur la mortalité n’est établi. Certitude modérée pour les réadmissions, plus faible pour les autres critères. Les participants sont majoritairement âgés et polymédiqués.
Méta-analyse en population vivant à domicile, 2025 Dans huit essais ciblant plusieurs médicaments, la différence moyenne est de 0,14 médicament en moins par personne par rapport au groupe témoin, avec un intervalle de confiance à 95 % de 0,01 à 0,27 médicament en moins. Selon les essais, le critère porte sur les médicaments potentiellement inappropriés ou sur le nombre total. Certitude modérée et effet moyen modeste sur les prescriptions ; ce résultat ne démontre pas à lui seul un bénéfice clinique.
Méta-analyse de la déprescription chez les personnes âgées, 2024 Pour les essais randomisés ciblant la polymédication, aucune réduction statistiquement significative de la mortalité n’est retrouvée : rapport des cotes de 0,96, avec un intervalle de confiance à 95 % de 0,84 à 1,09. Des résultats favorables apparaissent dans certains sous-groupes, sans établir un bénéfice général sur la survie.

Risques de l’arrêt et obstacles à la mise en œuvre

L’arrêt peut provoquer un sevrage, un rebond de symptômes ou la réapparition de la maladie traitée. Une diminution progressive est prévue pour les médicaments qui l’exigent, avec un suivi et la possibilité de réviser la décision. La synthèse étayant les recommandations de 2026 retrouve davantage d’événements liés au retrait dans quatre études, avec un faible niveau de certitude. La déprescription ne peut donc être considérée comme une intervention uniformément dépourvue de risque.

Les difficultés ne sont pas seulement pharmacologiques. Une synthèse qualitative publiée en ligne en 2026 identifie notamment les croyances sur les médicaments, la peur des conséquences de leur arrêt, la communication avec les professionnels et les ressources disponibles. Les expériences antérieures et la confiance influencent l’acceptabilité d’une modification. L’association du patient à la décision et la continuité du dialogue constituent des éléments importants de sa mise en œuvre.

Organisation des soins et santé publique

La polymédication comporte une dimension économique : aux dépenses de médicaments s’ajoutent celles des consultations, de la surveillance et des hospitalisations associées aux événements indésirables. Les études décrivent une association avec une consommation accrue de ressources de soins. L’enjeu concerne notamment le coût des prescriptions inutiles et des dommages évitables, en plus de leurs conséquences pour les patients.

En 2017, l’Organisation mondiale de la santé lance le défi mondial Medication Without Harm, consacré à la réduction des dommages médicamenteux évitables. La polymédication constitue l’un de ses trois domaines d’action prioritaires, avec les situations à haut risque et les transitions de soins. Le programme aborde aussi bien les pratiques professionnelles que l’information des patients et l’organisation des systèmes de santé.

Le rapport technique consacré à la polymédication, publié par l’OMS en 2019, met l’accent sur le repérage des patients pour une révision du traitement, le travail pluriprofessionnel et la participation du patient. L’objectif porte sur la qualité et la sécurité de la prescription, ce qui inclut le maintien des traitements justifiés.

En France, la Haute Autorité de santé promeut la conciliation des traitements pour sécuriser les parcours. À l’officine, le bilan partagé de médication permet une analyse coordonnée avec le médecin traitant. Le dispositif présenté par l’Assurance maladie concerne les personnes de 65 ans et plus atteintes d’une ou plusieurs pathologies chroniques et prenant au moins cinq substances actives prescrites pendant six mois ou davantage. Il comprend le recueil des traitements, leur analyse, un échange avec le médecin, un entretien avec le patient et un suivi,.

Les recommandations européennes soulignent également la nécessité de former les professionnels, de partager les informations et de préciser les responsabilités après une modification. L’hospitalisation peut offrir l’occasion de réévaluer un traitement, mais une durée de séjour courte ne permet pas toujours d’en observer toutes les conséquences. La continuité avec les soins de ville et les établissements conditionne alors la surveillance.

Limites des connaissances et recherches

L’hétérogénéité des définitions complique la comparaison des études et le choix des patients auxquels proposer une intervention. Les recherches cherchent à mieux caractériser la polymédication problématique en associant données cliniques, pertinence des médicaments et point de vue des patients. Les listes de prescriptions potentiellement inappropriées et les seuils numériques n’en couvrent chacun qu’une partie.

L’évaluation des interventions nécessite un suivi suffisant et des critères importants pour les patients, notamment les événements indésirables, la fonction et la qualité de vie. Les recommandations européennes identifient comme enjeux la comparabilité des résultats, l’inclusion des patients complexes et l’étude de la mise en œuvre dans différents contextes de soins.

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Voir aussi

Articles connexes

Liens externes