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Malattia di Lyme
Tipico eritema migrante: reazione cutanea "a bersaglio" spesso associata alla malattia di Lyme, patognomonico fugace, comune in tre quarti dei pazienti infetti.
La malattia di Lyme (pronuncia: /laɪm/) o borreliosi è una patologia non contagiosa di origine batterica trasmessa all'uomo dal contatto con zecche infette del genere Ixodes.
Prende il nome dalla cittadina statunitense di Lyme, nel Connecticut, in cui nel 1975 se ne segnalarono i primi casi manifestatisi con inspiegabile aumento delle artriti, soprattutto infantili, che insorgevano con eritemi cutanei su torace, addome, dorso e natiche e si ingrandivano fino a raggiungere una dimensione variabile tra i 10 e i 50cm, mal di testa e dolori articolari. La malattia fu originariamente scambiata per artrite idiopatica giovanile.
La malattia è originata da un batterio spiraliforme, la Borrelia burgdorferi, così chiamata in omaggio al suo scopritore, Willy Burgdorfer che la descrisse nel 1981. Il batterio infesta le zecche (nello specifico quelle del genere Ixodes), le quali possono a loro volta trasmetterlo agli umani e agli altri animali.
Le aree endemiche principali sono le aree boschive. In America inizialmente si pensò che il serbatoio naturale fosse rappresentato dai cervi, che rappresentano l'ambiente ideale per la riproduzione delle zecche. Tuttavia ad oggi sappiamo che il 90% delle zecche viene in contatto con la spirocheta nella fase di ninfa tramite il peromisco dai piedi bianchi, il tamia striato, i toporagni del genere Sorex e il toporagno settentrionale dalla coda corta. Questi piccoli mammiferi rappresentano i serbatoi più competenti nel processo infettivo del batterio.
La malattia inizia generalmente il suo corso alla comparsa dell'eritema migrante: un arrossamento della cute che si sviluppa nei giorni successivi al morso continuando a espandersi. Questa irritazione circolare, maggiormente arrossata all'esterno, si distingue per il suo aspetto simile a un "bersaglio". Studi suggeriscono che questo sintomo, seppur estremamente caratteristico, appaia in realtà solo a tre quarti delle persone infette. I pazienti che presentano tale sintomo sul volto o sul collo, sono generalmente più predisposti a sintomi secondari (interessando il 90% degli adulti infetti).
Il decorso della malattia si sussegue in tre fasi, qui elencate in ordine cronologico, (dal momento dell'infezione in poi):
precoce localizzata (fase iniziale, non sempre presente);
precoce disseminata;
tardiva.
Tra le fasi precoci e quella tardiva vi è solitamente il trascorso di un intervallo di tempo, durante il quale il paziente risulta asintomatico.
Fase precoce
Comune nel 75% dei pazienti, si verifica con la comparsa nel sito del morso dell'eritema migrante: una macula o papula rossa, maggiormente frequente sugli arti o sul tronco (specie a livello di coscia, gluteo o ascella). Di solito compare tra i 3 e i 30 giorni dopo il morso di zecca, con la maggior parte delle persone che la nota entro 7-10 giorni. L'eruzione si espande tipicamente a una velocità di 2-3 centimetri al giorno. Può raggiungere un diametro che varia da 5 a 70 centimetri, con circa la metà dei casi che supera i 16 centimetri.
Poiché le ninfe delle zecche sono molto piccole, la maggior parte dei pazienti non si rende conto che è stata morsa.
L'area interessata si espande, spesso con una chiarificazione della porzione compresa tra il centro e la periferia così da assomigliare a un occhio di bue. Può verificarsi un imbrunimento della porzione centrale dell'eritema, che può essere calda al tatto e indurita. Senza trattamento l'eritema in genere svanisce. Apparenti recidive delle lesioni sono causate da reinfezione, piuttosto che da ripresentazione della stessa infezione, perché il genotipo identificato nella nuova lesione differisce da quello del microrganismo infettante originale.
Fase precoce disseminata
In questa fase il batterio si diffonde nell'organismo. I pazienti non trattati sviluppano lesioni della pelle anulari secondarie più piccole senza indurimento al centro. Alcuni pazienti sviluppano una sindrome muscolo-scheletrica, simil influenzale, caratterizzata da malessere, spossatezza, astenia, febbre, cefalea, rigidità nucale, mialgie e artralgie diffuse. La maggior parte dei sintomi è caratteristicamente intermittente, se non trattata. Le lesioni cutanee possono ricomparire, anche in forma più lieve, spesso prima degli attacchi di artrite.
Alterazioni neurologiche si possono sviluppare nel 15% dei pazienti, e comprendono meningite linfocitaria o meningoencefalite, neurite dei nervi cranici (specie paralisi di Bell) e radicoloneuropatie motorie o sensitive. Di solito durano per mesi e in genere si risolvono completamente. Lesioni miocardiche si verificano in circa l'8% dei pazienti.
Fase tardiva
Nella malattia di Lyme non trattata, la fase tardiva può incominciare da sei-nove mesi fino a quattro anni dall'esordio della malattia (definita dall'eventuale comparsa dell'eritema migrante). L'artrite si sviluppa nel 60-70% dei pazienti. Per diversi anni ricorrono episodi di tumefazione tipicamente intermittente e dolore di alcune articolazioni, in modo particolare delle ginocchia. Le ginocchia sono più gonfie che dolenti, spesso calde ma raramente arrossate. Spesso si formano cisti di Baker che possono andare incontro a rottura.
Neuroborreliosi è il nome dell'infezione del sistema nervoso da parte dell'agente della malattia di Lyme, causante i sintomi neurologici, alcuni dei quali già riportati:
Sebbene la malattia di Lyme in fase iniziale sia altamente curabile con antibiotici orali a breve durata, una sottopopolazione significativa di pazienti sperimenta sintomi persistenti che cambiano la vita. Questa condizione viene spesso definita tramite due diverse denominazioni: Malattia di Lyme Cronica (CLD) e Sindrome Post-Trattamento (PTLDS). Tuttavia, vari centri, come il Centers for Disease Control and Prevention (CDC), il National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID) e la Infectious Diseases Society of America (IDSA), sottolineano come molti pazienti dichiaratamente affetti da CLD, potrebbero non essere mai davvero entrati in contatto con il batterio della borrelia; molto spesso infatti, mancano evidenze cliniche, di laboratorio o epidemiologiche di esposizione.
Pertanto, si predilige la seconda denominazione (Sindrome Post-Trattamento) facendo riferimento a un campione specifico di pazienti che sperimentano grave affaticamento, dolore muscoloscheletrico e difficoltà neurocognitive oggettive, protratte almeno per sei mesi dopo la terapia antibiotica standard. Altri centri, come l'International Lyme and Associated Diseases Society, ritengono invece la PTLDS troppo riduttiva e limitante, prediligendo il termine CLD. In questo caso, la CLD è definita come una malattia multisistemica derivante da un'infezione attiva, continua e persistente da parte di membri patogeni facenti parte al complesso B. burgdorferi.
I dati delle indagini rivelano che tra i pazienti sintomatici da sei mesi o più, il 39,4% ha dovuto rinunciare al proprio lavoro, mentre il 28,3% ha ridotto il carico lavorativo. Inoltre, il 51% dei pazienti ha atteso almeno tre anni prima di ricevere una diagnosi accurata, visitando cinque o più clinici prima che la condizione fosse riconosciuta. Tuttavia, l'ipotesi che questi sintomi siano causati da un'infezione spirochetale attiva, persistente e resistente agli antibiotici ad oggi, è generalmente respinta dalla comunità scientifica. Uno standard per la diagnosi di PTLDS non è ben stabilito.
Uno studio su 129 pazienti, dei quali 78 sieropositivi Lyme e 51 sieronegativi, ha previsto la somministrazione casuale di ceftriaxone endovenoso 2g al giorno per 30 giorni, seguiti da doxiciclina orale 200mg al giorno per 60 giorni. Ai restanti, sono stati somministrate dosi placebo senza alcun effetto atteso. Al termine dell'esperimento, sia i sani che i malati mostravano capacità cognitive migliorate, e non sono state riscontrate differenze significative tra chi riceveva gli antibiotici e chi invece riceveva il placebo.
È certo che i pazienti con PTLDS soffrano realmente di sintomi debilitanti, tuttavia, a causa della mancanza di criteri diagnostici standardizzati, è difficile distinguere scientificamente cosa stia causando questi sintomi in ogni singolo caso. Alcuni sintomi cognitivi o di stanchezza potrebbero essere confusi o sovrapporsi ad altre condizioni cliniche. Prolungare il trattamento antibiotico non sembra portare benefici significativi rispetto a cicli più brevi. La Haute Autorité de Santé (Autorità nazionale della salute francese) definisce la PTLDS non come un'infezione attiva, bensì in quanto condizione caratterizzata da sintomi persistenti dopo un'infezione di Lyme trattata correttamente, ed in caso di diagnosi confermativa, sottolinea che non sono indicati trattamenti antibiotici prolungati. Sempre in Francia, se la condizione risultasse invalidante, è possibile richiedere il riconoscimento come patologia cronica invalidante.
Diagnosi
Secondo taluni è difficile diagnosticare la malattia di Lyme perché i sintomi iniziali di tipo influenzale assomigliano a quelli di altre infezioni comuni. Oltre a ciò, alcuni pazienti infetti non manifestano l'eruzione cutanea. Inoltre spesso molti pazienti non ricordano di essere stati punti da una zecca poiché la puntura potrebbe passare inosservata, dal momento che le ninfe delle zecche sono così piccole che i pazienti potrebbero non rendersi conto di essere stati morsi. In realtà se si è attenti osservatori, ogniqualvolta si è in presenza di artriti spesso intermittenti e localizzate inizialmente alle ginocchia che non si spiegano con altre diagnosi, sarebbe opportuno valutare l'ipotesi della malattia di Lyme.
Gli Istituti Sanitari Nazionali statunitensi raccomandano perciò ai medici di non basare la propria diagnosi sul fatto che il paziente ricordi o meno di essere stato punto da una zecca, ma sui sintomi che egli accusa (l'eventuale presenza di febbre aiuta in tal senso) e sull'attenta esclusione di altre patologie che potrebbero aver dato origine a tali sintomi.
Terapia
Se la malattia viene diagnosticata in tempo, la maggior parte dei pazienti può essere curata con successo con una terapia antibiotica mirata contro l'agente patogeno (generalmente doxiciclina per via orale nella fase precoce e ceftriaxone o cefuroxima via endovenosa nelle altre fasi). Il senso di spossatezza e i dolori possono continuare per diversi mesi dopo la cura, ma tendono a scomparire spontaneamente senza bisogno di prolungare la terapia. Secondo gli Istituti Sanitari Americani, la malattia non dà "effetto memoria", per cui è possibile contrarla più volte nella vita.
Secondo le indicazioni del ministero della salute italiano è sconsigliata la somministrazione di antibiotici nel periodo precedente la comparsa di sintomi, in quanto questa potrebbe mascherare il loro eventuale manifestarsi rendendo più complicata la diagnosi. Se la persona morsa sta già effettuando (o deve effettuare per altri motivi durante il periodo di osservazione) una terapia a base di antibiotici, viene consigliato di impiegare farmaci che siano efficaci anche contro le rickettsiosi (un'altra malattia che può essere provocata dal morso delle zecche) e le borreliosi (tra cui doxiciclina, amoxicillina o cefuroxima) per un periodo non inferiore alle tre settimane. Secondo le stesse indicazioni del ministero della salute italiano, per un sollievo sintomatico, possono essere utili i farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS), mentre è assolutamente sconsigliata la somministrazione di farmaci corticosteroidi perché potrebbero indurre esacerbazione del processo infettivo alla base della malattia di Lyme.
Secondo le indicazioni degli Istituti Sanitari Nazionali statunitensi, in caso di compresenza di malattia di Lyme e altre coinfezioni da zecche e malattie autoimmuni, è necessario curare prima l'infezione o le coinfezioni e poi procedere alla cura delle malattie autoimmuni, onde evitare un molto probabile evento di sepsi fatale per il paziente. Inoltre la patologia autoimmune sottostante potrebbe spontaneamente regredire dopo trattamento antibiotico. Generalmente la terapia antibiotica appropriata dà ottimi risultati qualunque sia la fase in cui viene incominciato il trattamento antibiotico. Come in qualsiasi malattia, più precoce è la diagnosi, più rapida sarà la ripresa. Nella fase tardiva non trattata e trascurata per anni sarà necessario ripetere più cicli di terapia antibiotica per via endovenosa. Esiti marcatamente invalidanti si possono riscontrare in caso di equivoco della malattia con altre malattie autoimmuni che hanno comportato somministrazione di immunosoppressori. In tali casi la malattia diviene irrimediabilmente cronica e con effetti devastanti.
L'unico metodo realmente sicuro per prevenire la malattia di Lyme è quello di evitare contatti diretti con le zecche, principale veicolo della malattia. Nel caso in cui si pianifichi un'escursione, si consiglia di: mantenersi al centro dei sentieri; indossare indumenti lunghi e berretto; infilare i pantaloni nei calzettoni, e portare scarpe che non lascino scoperta nessuna parte del piede. Indossare indumenti di colore chiaro per rendere più facile l'individuazione delle zecche e prediligere escursioni ad altitudini oltre le quali non vi è presenza di zecche. Inoltre, è sconsigliato camminare in zone di erba alta, terreni non battuti o infilare la mano nei fili d'erba. Gli insettifughi applicati sugli indumenti e sulla pelle sono efficaci, ma possono avere effetti collaterali, specie sui bambini[senzafonte].
Uno studio pubblicato da Springer Nature suggerisce che gli acaricidi chimici tradizionali rimangano uno dei metodi più costanti ed efficaci nel ridurre la densità delle ninfe di zecca (con una riduzione media del 93,8%).
A escursione terminata, è buona prassi fare una doccia calda e controllare sé stessi, e gli altri, specialmente nelle parti del corpo con maggiore presenza di peli. Le zecche immature sono minuscole (nell'ordine del millimetro), e si possono scambiare facilmente per particelle di sporco. Se si hanno animali domestici è necessario controllare anch'essi prima di farli entrare in casa. In caso di riscontro di una zecca adesa alla cute, questa va eliminata con una pinzetta (meglio se specifica per zecche).
Non tentare di stordire il parassita con alcol, olio, benzina, fiamme o espedienti simili, che potrebbero causare il rigurgito del parassita aumentando il rischio di infezione e contatto con agenti patogeni. Afferrare la zecca, il più vicino possibile al piano cutaneo, con delle pinzette a punte sottili senza schiacciarla e, senza applicare un movimento rotatorio che ne provocherebbe la rottura, effettuare una leggera trazione verso l'alto fino a che non lascia la presa. Se delle parti boccali dovessero rimanere nella pelle, queste verranno spinte fuori con il rimarginarsi della ferita senza necessità di ulteriore intervento. Il tentativo di estrazione di una zecca con la pinzetta, se fatto nella maniera sopra descritta, raramente esita in una rottura del parassita. Nel caso in cui tuttavia non si riesca a estrarre completamente la zecca, ci si può rivolgere al medico.
Una volta eliminata la zecca, bisogna procedere alla disinfezione della cute colpita e delle mani. Tenere poi sotto controllo la parte per 30-40 giorni per verificare se il rossore della puntura si modifichi assumendo un andamento di espansione centrifuga con schiarimento centrale. In questo caso recarsi dal medico per una migliore valutazione dell'infezione.
Recentemente l'istituto di medicina della Yale University ha annunciato di aver messo a punto un vaccino sperimentale che potrebbe prevenire la malattia di Lyme. Questo vaccino "a duplice azione" stimola il sistema immunitario dell'uomo a produrre anticorpi che attaccano e uccidono i batteri della malattia e, nello stesso tempo, distrugge anche i batteri che vivono nelle zecche che pungono una persona vaccinata.[senzafonte]
↑Willy Burgdorfer – obituary, in Daily Telegraph, 1º dicembre 2014. URL consultato il 1º dicembre 2014 (archiviato dall'url originale il 1º dicembre 2014).
↑Lorraine Johnson, Mira Shapiro e Jennifer Mankoff, Removing the Mask of Average Treatment Effects in Chronic Lyme Disease Research Using Big Data and Subgroup Analysis, in Healthcare.
