Craving

Il craving (dall'inglese to crave, "bramare" o "desiderare ardentemente"; in italiano reso talvolta come brama, desiderio compulsivo o spinta irresistibile) è uno stato psicofisico caratterizzato dal desiderio intenso, improvviso e incontrollabile di assumere una sostanza psicoattiva (come alcol, nicotina, cocaina, eroina o farmaci), un determinato alimento (food craving) o di mettere in atto un determinato comportamento (come nel gioco d'azzardo patologico).

Il fenomeno è spesso accompagnato da una ricerca compulsiva dell'oggetto del desiderio e dalla compromissione delle capacità di autocontrollo. Il craving è riconosciuto come uno dei fattori primari nel mantenimento delle dipendenze ed è la causa principale di ricaduta (relapse) anche dopo lunghi periodi di astinenza. Nel DSM-5, il craving è stato incluso tra i criteri diagnostici ufficiali per i disturbi da uso di sostanze.

Etiologia e neurobiologia

Il craving affonda le sue radici nella disfunzione dei circuiti cerebrali della ricompensa (reward system), in particolare della via mesolimbica dopaminergica, che collega l'area tegmentale ventrale al nucleus accumbens.

Meccanismi dopaminergici e glutamatergici

Teoria della sensibilizzazione all'incentivo: sviluppata da Terry Robinson e Kent Berridge, questa teoria distingue tra il "piacere" legato al consumo della sostanza (liking, mediato dai sistemi oppioidi endogeni) e il "volere" o la spinta motivazionale a ottenerla (wanting, mediato dal sistema dopaminergico). Nelle persone affette da dipendenza, l'esposizione ripetuta alla sostanza provoca una sensibilizzazione neurobiologica del sistema del wanting, generando un'intensa salienza motivazionale verso gli stimoli associati alla sostanza, anche quando il piacere derivato dal suo consumo si riduce drasticamente a causa della tolleranza.
Il ruolo del glutammato e dell'amigdala: l'amigdala e l'ippocampo codificano le memorie emotive e contestuali legate all'uso della sostanza. Eventi di vita stressanti o l'esposizione a stimoli ambientali (cue) precedentemente associati all'uso (come luoghi, persone o oggetti) innescano un rilascio anomalo di glutammato nella corteccia prefrontale, scatenando la risposta automatica di craving.

Istruzione esecutiva e deficit frontale

Il perdurare del craving è favorito dalla progressiva ipofunzionalità della corteccia prefrontale dorsolaterale e della corteccia cingolata anteriore, aree deputate alle funzioni esecutive, alla presa di decisione e all'autocontrollo. Ciò determina una compromissione della capacità di inibire gli impulsi automatici verso la sostanza.

Modelli psicologici

In ambito psicologico, il craving è stato concettualizzato secondo diversi modelli:

Modello del condizionamento classico (pavloviano): gli stimoli ambientali neutri (es. una bottiglia, un pacchetto di sigarette), associati ripetutamente all'assunzione della sostanza, diventano stimoli condizionati capaci di evocare risposte fisiologiche e psicologiche di desiderio insaziabile.
Modello dei processi cognitivi (Tiffany): Stephen Tiffany ha ipotizzato che l'uso continuativo di sostanze trasformi il comportamento di assunzione in un automatismo cognitivo. Il craving insorge quando questo automatismo viene interrotto (ad esempio, per mancanza di disponibilità della sostanza o per uno sforzo volontario di astinenza), richiedendo l'attivazione di processi cognitivi non automatici e focalizzati sul desiderio.
Modello dell'intrusione elaborata (Elaborated Intrusion Theory): proposto da Kavanagh e colleghi, sostiene che il craving inizi con un pensiero intrusivo automatico, il quale viene poi elaborato attraverso immagini mentali vivide e processi di memoria operativa, incrementando il senso di deprivazione e la spinta all'azione.

Tipologie di craving

Craving da sostanze psicoattive

È la forma classica manifestata in relazione a sostanze legali o illegali:

Alcol: storicamente descritto anche con il termine clinico di dipsomania.
Nicotina e tabagismo: caratterizzato da picchi frequenti in risposta a stimoli abituali della vita quotidiana.
Oppioidi (es. eroina): può presentarsi sia in risposta alla sindrome d'astinenza acuta sia come risposta condizionata a lungo termine.
Stimolanti (es. cocaina, anfetamina): spesso caratterizzato da intense abbuffate (binge) seguite da fasi di forte depressione dell'umore e desideri anedonici.

Food craving

Il food craving si riferisce al desiderio di consumare cibi specifici, solitamente ad alto contenuto calorico, ricchi di zuccheri semplici, grassi o sale (es. cioccolato, cibi da fast-food). Si distingue dalla fame fisiologica in quanto:

Non è legato a un reale bisogno metabolico o energetico;
È altamente specifico (orientato verso un determinato alimento e non sostituibile con altri);
Insorge improvvisamente e richiede un appagamento immediato.

Craving comportamentale

Con l'estensione del concetto di dipendenza alle dipendenze comportamentali, il termine viene impiegato per descrivere l'impulso verso condotte quali il gioco d'azzardo patologico, il gaming compulsivo, lo shopping compulsivo o l'ipersessualità.

Misurazione e valutazione

In ambito clinico e di ricerca, la misurazione dell'intensità del craving si avvale di strumenti psicometrici validati, distinti tra misurazioni unidimensionali (che valutano solo l'intensità del momento) e multidimensionali (che analizzano aspetti cognitivi, emotivi e comportamentali).

Tra le principali scale utilizzate si annoverano:

Visual Analogue Scale (VAS): scala analogico-visiva unidimensionale per una valutazione rapida dell'intensità soggettiva del desiderio.
Penn Alcohol Craving Scale (PACS): utilizzata specificamente per la valutazione del craving nell'alcolismo.
Obsessive Compulsive Drinking Scale (OCDS): misura le componenti ossessive (pensieri) e compulsive (comportamenti) legate all'alcol.
Brief Substance Craving Scale (BSCS): strumento sintetico applicabile a varie sostanze d'abuso.
Yale Food Addiction Scale (YFAS): utilizzata per valutare la dipendenza da cibo e i relativi episodi di food craving.

Trattamento e gestione

La gestione del craving costituisce un obiettivo centrale nella terapia delle dipendenze, perseguito mediante approcci integrati farmacologici e psicoterapeutici.

Approccio farmacologico

Diversi farmaci approvati o utilizzati off-label agiscono sui sistemi neurotrasmettitoriali per ridurre l'intensità del craving o bloccare gli effetti gratificanti della sostanza:

Nell'alcolismo: il naltrexone (antagonista dei recettori degli oppioidi), l'acamprosato (modulatore del sistema glutamatergico) e il baclofene (agonista dei recettori GABA-B).
Nella dipendenza da oppioidi: terapie sostitutive con metadone o buprenorfina, che stabilizzano i livelli dei recettori cerebrali riducendo la spinta compulsiva.
Nella dipendenza da tabacco: vareniclina, bupropione e terapie sostitutive a base di nicotina (NRT, sotto forma di cerotti, gomme da masticare o inalatori).

Approccio psicoterapeutico e comportamentale

I trattamenti psicologici si focalizzano sul riconoscimento dei fattori scatenanti (trigger) e sullo sviluppo di strategie adattive di gestione (coping):

Terapia cognitivo-comportamentale (CBT): insegna a identificare i pensieri automatici e i contesti ad alto rischio, sviluppando abilità comportamentali per ristrutturare i pensieri disfunzionali e prevenire le ricadute (modello di Marlatt e Gordon).
Interventi basati sulla mindfulness: tecniche come la Acceptance and Commitment Therapy (ACT) e la Mindfulness-Based Relapse Prevention (MBRP) promuovono l'osservazione non giudicante delle sensazioni fisiche e dei pensieri legati al craving. Tra le strategie più note figura l'urge surfing ("cavalcare l'onda dell'impulso"), ideata da Alan Marlatt, che insegna a percepire il craving come un'onda temporanea che raggiunge un picco per poi decrescere naturalmente, senza la necessità fisiologica di assecondarla con l'assunzione.
Esposizione a stimoli con prevenzione della risposta (Cue Exposure Therapy - CET): consiste nell'esporre ripetutamente il paziente a stimoli associati alla sostanza (es. la vista o l'odore di bevande alcoliche) impedendone il consumo, al fine di estinguere gradualmente la risposta condizionata di desiderio.

Neuromodulazione

Negli ultimi anni hanno assunto rilevanza clinica le tecniche di stimolazione cerebrale non invasiva, in particolare la stimolazione magnetica transcranica ripetitiva (rTMS) applicata alla corteccia prefrontale dorsolaterale, volta a modulare la plasticità neuronale e a ridurre l'ipereccitabilità dei circuiti della ricompensa (reward) associati al craving.

Note

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Bibliografia

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Gian Luigi Gessa, Cocaina, Rubbettino Editore, 2008, ISBN 978-88-498-2041-6.
Massimo Clerici, Claudio Mencacci, Psichiatria e dipendenze, Edra, 2020, ISBN 978-88-214-5264-2.

Voci correlate

Portale Medicina

Portale Psicologia

[1] George F. Koob, Nora D. Volkow, Neurobiology of addiction: a neurocircuitry analysis, in The Lancet Psychiatry, vol. 3, n. 8, 2016, pp. 760–773, DOI:10.1016/S2215-0366(16)00088-6.

[2] American Psychiatric Association, Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali (DSM-5), Milano, Raffaello Cortina Editore, 2014, ISBN 978-88-6030-661-6.

[Robinson1993-3] 1 2 Terry E. Robinson, Kent C. Berridge, The neural basis of drug craving: an incentive-sensitization theory of addiction, in Brain Research Reviews, vol. 18, n. 3, 1993, pp. 247–291, DOI:10.1016/0165-0173(93)90013-P.

[4] Peter W. Kalivas, Nora D. Volkow, The neural basis of addiction: a pathology of motivation and choice, in American Journal of Psychiatry, vol. 162, n. 8, 2005, pp. 1403–1413, DOI:10.1176/appi.ajp.162.8.1403.

[5] Stephen T. Tiffany, A cognitive model of drug urges and drug-use behavior: role of automatic and nonautomatic processes, in Psychological Review, vol. 97, n. 2, 1990, pp. 147–168, DOI:10.1037/0033-295X.97.2.147.

[6] David J. Kavanagh, Jackie Andrade, Jon May, Imaginary relish: Imaginal processes and the exacerbation of craving, in Addiction, vol. 100, n. 11, 2005, pp. 1576–1589, DOI:10.1111/j.1360-0443.2005.01283.x.

[7] Sarah Bowen, Katie Witkiewitz, et al., Mindfulness-based relapse prevention for alcohol and substance use disorders, in Journal of Consulting and Clinical Psychology, vol. 77, n. 4, 2009, pp. 716–726, DOI:10.1037/a0016171.

[8] Luigi Gallimberti et al., Non-invasive transcranial magnetic stimulation reduces cocaine craving with endurance, in European Neuropsychopharmacology, vol. 25, n. 11, 2015, pp. 1982–1989, DOI:10.1016/j.euroneuro.2015.08.012.