La fossa cubitale, detta anche fossa del gomito, è una depressione di forma triangolare situata sulla faccia anteriore del gomito, con l'apice rivolto distalmente. Rappresenta la regione di passaggio tra il braccio e l'avambraccio: vi transitano le principali strutture neurovascolari dirette all'avambraccio e, nel suo tetto, decorrono le vene superficiali più usate per i prelievi di sangue venoso.
È considerata l'omologa, nell'arto superiore, della fossa poplitea dell'arto inferiore.
limite mediale: il margine laterale del muscolo pronatore rotondo, il più laterale dei muscoli flessori-pronatori che originano dall'epicondilo mediale.
limite laterale: il margine mediale del muscolo brachioradiale, che origina dalla cresta sopracondiloidea laterale dell'omero.
I margini mediale e laterale convergono distalmente e formano l'apice della fossa.
Tetto e pavimento
Il tetto è formato, dalla superficie in profondità, da:
il tessuto sottocutaneo, che contiene vene e nervi superficiali;
la fascia profonda dell'avambraccio (fascia antibrachiale). Medialmente la fascia è rinforzata dall'aponeurosi bicipitale (o lacerto fibroso), un'espansione del tendine del bicipite brachiale che si porta in basso e medialmente a fondersi con la fascia antibrachiale. La fascia separa le strutture superficiali da quelle contenute nella fossa.
Al di sotto della fascia antibrachiale, la fossa contiene quattro strutture principali. Da laterale a mediale sono:
Nervo radiale: si trova al margine laterale della fossa, nel solco tra i muscoli brachiale e brachioradiale, coperto da quest'ultimo. Per questa posizione defilata non sempre viene incluso nel contenuto della fossa.
Nella parte superiore della fossa innerva il brachiale (in parte) e il brachioradiale.
Si divide poi nei suoi due rami terminali. Il ramo superficiale, sensitivo, prosegue nell'avambraccio sotto il brachioradiale. Il ramo profondo (o nervo interosseo posteriore), motorio, gira attorno alla faccia laterale del radio e raggiunge la loggia posteriore passando tra i due capi del muscolo supinatore.
Tendine del bicipite brachiale: occupa la parte centrale della fossa e si porta in profondità verso la tuberosità radiale, dove si inserisce. Nel tragitto ruota su sé stesso, così che la sua faccia anteriore diventa laterale.
Arteria brachiale, accompagnata dalle sue vene satelliti: decorre medialmente al tendine bicipitale, al riparo dell'aponeurosi bicipitale.
Di norma si biforca nella porzione inferiore della fossa, all'altezza del collo del radio, nei suoi due rami terminali.
L'arteria radiale scende in basso e lateralmente, sopra il tendine del bicipite e sotto il brachioradiale, e dà origine all'arteria ricorrente radiale.
L'arteria ulnare scende in basso e medialmente, in profondità rispetto al pronatore rotondo. Dà le arterie ricorrenti ulnari per la rete articolare del gomito e l'arteria interossea comune.
Nervo mediano: è la struttura più mediale, situata subito medialmente all'arteria brachiale.
Lascia la fossa passando tra i due capi del pronatore rotondo.
Nel suo decorso dà un ramo per il pronatore rotondo ed emette il nervo interosseo anteriore.
Da laterale a mediale, l'ordine delle tre strutture centrali è riassunto dall'acronimo TAN: tendine, arteria, nervo. Se si include il nervo radiale, la sequenza completa è: nervo radiale, tendine del bicipite, arteria brachiale, nervo mediano.
Strutture in rapporto con la fossa
Il nervo ulnare non attraversa la fossa cubitale. Passa dietro l'epicondilo mediale, nel solco del nervo ulnare, sul versante posteromediale dell'articolazione del gomito. Qui è in rapporto con il fascio intermedio del legamento collaterale ulnare e poi entra nel tunnel cubitale.
Strutture superficiali
Nel tessuto sottocutaneo del tetto decorrono le principali vene superficiali dell'arto superiore. In senso stretto non fanno parte del contenuto della fossa.
La vena cubitale mediana, che le collega con decorso obliquo dal basso-lateralmente all'alto-medialmente. Riceve spesso una vena perforante profonda.
Il disegno venoso è molto variabile. La vena cubitale mediana può trovarsi più lateralmente del consueto o essere unita alla vena mediana dell'avambraccio. Talvolta manca del tutto: in questo caso la vena mediana dell'avambraccio si divide in un ramo laterale (vena mediana cefalica) e un ramo mediale (vena mediana basilica), che confluiscono rispettivamente nella cefalica e nella basilica e disegnano una caratteristica configurazione "a M".
Accanto alle vene decorrono due nervi cutanei:
il nervo cutaneo laterale dell'avambraccio, ramo terminale del nervo muscolocutaneo, lateralmente alla vena cefalica;
i rami del nervo cutaneo mediale dell'avambraccio, che incrociano la vena cubitale mediana e accompagnano la vena basilica.
I linfonodi cubitali (sopratrocleari), uno o due, si trovano sopra l'epicondilo mediale, medialmente alla vena basilica. Drenano le dita ulnari e il margine mediale di mano e avambraccio.
Varianti anatomiche
Biforcazione alta dell'arteria brachiale: l'arteria può dividersi più in alto, nel braccio o persino nell'ascella. Ne può derivare un'arteria ulnare (o radiale) a decorso superficiale, che nella fossa giace sopra l'aponeurosi bicipitale e può essere scambiata per una vena.
Processo sopracondiloideo dell'omero e legamento di Struthers: in una piccola percentuale di individui una sporgenza ossea sulla faccia anteromediale dell'omero distale è collegata all'epicondilo mediale da una banda fibrosa. Sotto di essa possono passare il nervo mediano e l'arteria brachiale, con possibile compressione.
Varianti venose: assenza della vena cubitale mediana, diverse configurazioni a "H", "N" o "M".
Aspetto clinico
Prelievo di sangue dalla vena cubitale mediana con un sistema a vuoto, per un esame del sangue.
Come altre superfici di flessione delle grandi articolazioni, quali l'inguine, la fossa poplitea e l'ascella, la fossa cubitale è una regione in cui vasi e nervi decorrono in posizione relativamente superficiale.
Durante la misurazione della pressione arteriosa, lo stetoscopio si posiziona sull'arteria brachiale nella fossa cubitale. L'arteria decorre medialmente al tendine del bicipite, e nello stesso punto si palpa il polso brachiale.
Le vene superficiali della fossa sono tra le sedi più usate per la venipuntura, sia per iniezioni endovenose sia per prelievi di sangue.
Uno studio ecografico su volontari sani ha confrontato le vene della fossa:
la vena cubitale mediana è risultata la più visibile e la più ampia dopo l'applicazione del laccio, ma decorre più vicina al nervo mediano e all'arteria brachiale;
la vena cefalica è risultata la sede di puntura relativamente più sicura.
Una puntura troppo profonda o mal diretta può causare un'iniezione accidentale intra-arteriosa o intraneurale.
Quando si praticava il salasso, l'aponeurosi bicipitale, che rinforza il tetto della fossa, era detta "fascia della grazia di Dio", perché proteggeva l'arteria brachiale e il nervo mediano sottostanti.
Nelle fratture intorno al gomito, in particolare nella frattura sovracondiloidea dell'omero in età pediatrica, i frammenti dislocati possono ledere l'arteria brachiale, con il rischio di contrattura ischemica di Volkmann. La fossa è inoltre una sede per l'incannulamento arterioso e per i blocchi anestesiologici dei nervi dell'avambraccio.
