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Il vino è beffardo, Jan Steen, c. 1663Antonio Esteban Frías (1868-1944), L'ubriaco
L'ubriachezza, o ebbrezza alcolica o intossicazione alcolica è uno stato di intossicazione acuta da etanolo (detto alcol) al punto da alterare notevolmente le facoltà mentali e fisiche; è detta anche avvelenamento da alcol nei casi gravi superiori alla semplice ebbrezza. L'intossicazione da binge drinking porta a effetti negativi sulla salute. Quando grave può diventare un'emergenza medica.
Una persona che si trova in stato di alterazione delle proprie facoltà mentali per via di un abuso di sostanze alcoliche è detta "ubriaca", la quale, la maggior parte delle volte, non ricorda l'accaduto (amnesia parziale selettiva). Alcuni effetti dell'intossicazione da alcol, come l'euforia e l'abbassamento dell'inibizione sociale, sono fondamentali per la desiderabilità dell'alcol.
I sintomi comuni di un’ingestione bassa o media di alcol, che porta a una semplice ebbrezza, possono includere eloquio disarticolato ed incomprensibile (disartria), confusione mentale, perdita dell'orientamento, perdita dell’equilibrio, sbandamento, difficoltà nella deambulazione, vertigini, capogiri, visione leggermente offuscata, mancanza di coordinazione (atassia), eccitazione, euforia, disinibizione, delirio, spericolatezza, riduzione dei riflessi, logorrea, incoerenza, irritabilità, sbalzi d'umore, apatia, ansia, espressioni del volto strane, sguardo perso, intontimento, stupidità, irrazionalità, difficoltà dell’attenzione e della concentrazione, compromissione delle facoltà intellettive, cognitive, critiche e di giudizio, stato di trance, perdita del controllo, problemi psicologici, arrossamento di viso e occhi, ipotermia lieve, aumentata percezione del calore, meteorismo, nausea lieve, ipoglicemia lieve, amnesia, cefalea, minzione frequente e pelle pallida o bluastra.
L'intossicazione da alcol è risultata prevalente nelle popolazioni cliniche negli Stati Uniti che coinvolgono persone trattate per traumi e nel gruppo di età di persone di età compresa tra i 18 e i 24 anni (in uno studio di un gruppo per gli anni 1999-2004). Negli Stati Uniti durante gli anni 2010-2012, l'intossicazione acuta è risultata essere la causa diretta di una media di 2.221 decessi, nel gruppo campione di persone di età pari o superiore a 15 anni. Si stima che lo stesso fenomeno causi indirettamente oltre 30.000 decessi all'anno.
L'intossicazione da alcol è un fattore di rischio in alcuni casi di lesioni gravi, in particolare per attività ricreative senza sorveglianza. Uno studio nella provincia dell'Ontario basato su dati epidemiologici del 1986, 1989, 1992 e 1995 afferma che il 79,2% delle 2.154 lesioni gravi registrate per lo studio erano prevenibili, di cui 346 (17%) riguardavano il consumo di alcol. Le attività più comunemente associate a lesioni gravi correlate all'alcol sono state motoslitta (124), pesca (41), immersioni (40), canottaggio (31) e canoa (7), nuoto (31), guida di un veicolo fuoristrada (24) e ciclismo (23). Questi eventi sono spesso associati a giovani maschi senza supervisione, spesso inesperti nell'attività, e possono provocare annegamento. L'uso di alcol è anche associato al sesso non protetto.
Fisiopatologia
L'alcol viene metabolizzato da un fegato normale al ritmo di circa 8 grammi di etanolo puro all'ora. 8 grammi o 10 ml (0,34 US fl oz) è un'unità standard britannica. Un fegato avente patologie in stato avanzato (come epatite, cirrosi, malattia della cistifellea e cancro) rischia di rallentare il metabolismo.
L'etanolo viene metabolizzato in acetaldeide dall'alcol deidrogenasi (ADH), che si trova in molti tessuti, compresa la mucosa gastrica. L'acetaldeide viene metabolizzata in acetato dall'acetaldeide deidrogenasi (ALDH), che si trova prevalentemente nei mitocondri del fegato. L'acetato viene utilizzato dalle cellule muscolari per produrre acetil-CoA utilizzando l'enzima sintetasi acetil-CoA e l'acetil-CoA viene quindi utilizzato nel ciclo dell'acido citrico.
I pazienti in coma possono aspirare il loro vomito (con conseguente vomito nei polmoni, che può causare "annegamento" e successivamente polmonite se sopravvissuto). La depressione del SNC e la compromissione della coordinazione motoria insieme a scarsa capacità di giudizio aumentano la probabilità che si verifichino lesioni accidentali. Si stima che circa un terzo dei decessi correlati all'alcol sia dovuto a incidenti e un altro 14% sia dovuto a lesioni intenzionali.
Oltre all'insufficienza respiratoria e agli incidenti causati dai suoi effetti sul sistema nervoso centrale, l'alcol provoca notevoli squilibri metabolici. L'ipoglicemia si verifica a causa dell'inibizione della gluconeogenesi da parte dell'etanolo, specialmente nei bambini, e può causare acidosi lattica, chetoacidosi e danno renale acuto. L'acidosi metabolica è aggravata dall'insufficienza respiratoria. I pazienti possono anche presentare ipotermia.
Farmacodinamica
In passato si riteneva che l'alcol fosse un agente farmacologico non specifico che colpiva molti sistemi di neurotrasmettitori nel cervello. Tuttavia, studi di farmacologia molecolare hanno dimostrato che l'alcol ha solo pochi bersagli primari. In alcuni sistemi, questi effetti sono facilitatori e in altri inibitori.
Tra i sistemi di neurotrasmettitori con funzioni potenziate ci sono: GABAA, agonisti del recettore 5-HT3 (responsabili degli effetti GABAergici (recettore GABAA PAM), i glicinergici e colinergici), recettori nicotinici dell'acetilcolina.
L'alcol viene anche convertito in fosfatidil-etanolo (detto PEth, un metabolita lipidico) dalla PLD2 (fosfolipasi D2), e questo metabolita ha dimostrato di legarsi direttamente e regolare i canali ionici. Il risultato di questi effetti diretti è un'ondata di ulteriori effetti indiretti che coinvolgono una varietà di altri neurotrasmettitori e sistemi neuropeptidici, portando infine agli effetti comportamentali o sintomatici dell'intossicazione da alcol.
L'ordine in cui vengono consumati diversi tipi di bevande alcoliche non ha alcun effetto.
Recettori GABAA
Etanolo che si lega al recettore GABAA
Molti degli effetti dell'attivazione dei recettori GABAA hanno gli stessi effetti del consumo di etanolo. Alcuni di questi effetti includono effetti ansiolitici, anticonvulsivanti, sedativi e ipnotici, deterioramento cognitivo e incoordinazione motoria. Questa correlazione tra l'attivazione dei recettori GABAA e gli effetti del consumo di etanolo ha portato allo studio su di esso e dei suoi effetti sui recettori GABAA. È stato dimostrato che l'etanolo mostra infatti proprietà di regolazione allosterica positive ai recettori GABAA. Tuttavia, i suoi effetti sono limitati ai pentameri contenenti la subunità δ piuttosto che la subunità γ.
È stato dimostrato che i recettori GABAA contenenti la subunità δ si trovano all'esterno della sinapsi e sono coinvolti nell'inibizione tonica piuttosto che nella sua controparte della subunità γ, che è coinvolta nell'inibizione fasica. È stato dimostrato che la subunità δ è in grado di formare il sito di regolazione allosterica che rende i recettori GABAA contenenti la subunità δ più sensibili alle concentrazioni di etanolo, anche a moderati livelli di consumo sociale di etanolo (30 mM). Sebbene sia stato dimostrato da Santhakumar e altri che i recettori GABAA contenenti la subunità δ sono sensibili alla modulazione dell'etanolo, a seconda delle combinazioni di subunità i recettori potrebbero essere più o meno sensibili all'etanolo. È stato dimostrato che i recettori GABAA che contengono entrambe le subunità δ e β3 mostrano una maggiore sensibilità all'etanolo. Uno di questi recettori che mostra insensibilità all'etanolo è α3-β6-δ GABAA. È stato anche dimostrato che la combinazione di subunità non è l'unica cosa che contribuisce alla sensibilità all'etanolo. Anche la posizione dei recettori GABAA all'interno della sinapsi può contribuire alla sensibilità all'etanolo.
Diagnostica
L'intossicazione da alcol è descritta come un disturbo mentale e comportamentale dalla classificazione internazionale delle malattie. La diagnosi definitiva si basa su un esame del sangue per l'alcol, solitamente eseguito come parte di uno screening tossicologico. Le forze dell'ordine negli Stati Uniti e in altri paesi usano spesso l'etilometro e test di sobrietà sul campo come alternative più convenienti e rapide agli esami del sangue. Sono disponibili sul mercato diversi modelli di etilometri destinati all'uso personale. Poiché l'affidabilità di questi dispositivi può variare e i risultati possono differire da quelli ottenuti con gli strumenti impiegati dalle forze dell'ordine, le misurazioni fornite dovrebbero essere interpretate con cautela e non considerate una garanzia di idoneità alla guida.
Esistono numerosi test informali per valutare il grado di intossicazione alcolica; tuttavia, questi sono generalmente inaffidabili e non dovrebbero essere utilizzati per prevenire un consumo eccessivo di alcol né per determinare se una persona sia in condizioni di svolgere attività che richiedono prontezza e coordinazione, come guidare veicoli a motore o utilizzare macchinari pesanti e utensili industriali.
Per valutare se una persona presenti un'intossicazione alcolica sulla base di segni e sintomi clinici, anziché mediante la misurazione dell'alcolemia, è necessario considerare ed escludere altre possibili cause, tra cui l'ipoglicemia, l'ictus, l'assunzione di altre sostanze psicoattive e alcuni disturbi psichiatrici. La conoscenza del comportamento abituale della persona, osservato in condizioni di sobrietà, può inoltre fornire un utile termine di confronto per individuare eventuali alterazioni. Per formulare una diagnosi clinica probabile si possono utilizzare diversi criteri diagnostici riconosciuti. In ambito medico, soprattutto nella gestione delle emergenze, l'intossicazione acuta da alcol può presentare manifestazioni simili a quelle di altre patologie neurologiche acute. Inoltre, la contemporanea assunzione di altre sostanze psicoattive può rendere più complessi l'inquadramento diagnostico e il trattamento.
Trattamento
L'intossicazione acuta da alcol può costituire un'emergenza medica, poiché comporta il rischio di morte per depressione respiratoria o per aspirazione del vomito nelle vie aeree, soprattutto quando la persona è incosciente o presenta una riduzione dei riflessi protettivi. Il trattamento d'emergenza mira a stabilizzare le funzioni vitali, mantenere la pervietà delle vie aeree e garantire una respirazione adeguata durante l'eliminazione dell'alcol dall'organismo. A seconda delle condizioni cliniche, può essere necessario rimuovere il vomito dalle vie aeree e ricorrere all'intubazione tracheale nei pazienti che non sono in grado di proteggere adeguatamente le proprie vie aeree.
Altre misure possono includere:
Somministrare la vitamina tiamina per prevenire la sindrome di Wernicke-Korsakoff, che può causare convulsioni (più di solito un trattamento per l'alcolismo cronico, ma nel contesto acuto di solito co-somministrato per garantire il massimo beneficio).
Emodialisi se la concentrazione ematica è molto alta >130mmol/L (>600mg/dL).
Fornire ossigenoterapia secondo necessità tramite cannula nasale o maschera NRB.
Trattare l'ipoglicemia, con soluzioni di zucchero per via endovenosa come ipoglicemia indotta da etanolo che non risponde al glucagone.
Mentre il farmaco metadoxina può accelerare la scomposizione dell'alcol, l'uso nell'intossicazione da alcol ha richiesto ulteriori studi a partire dal 2017. È approvato in un certo numero di paesi in Europa, così come in India e Brasile.
Ulteriori farmaci possono essere indicati per il trattamento di nausea, tremore e ansia.
Prognosi
Un fegato sano metabolizza l'alcol in un intervallo di tempo che dipende da diversi fattori, tra cui la quantità di alcol assunta, la concentrazione di alcol nel sangue e le condizioni fisiologiche individuali. In presenza di una compromissione della funzionalità epatica, il metabolismo dell'alcol può risultare alterato e la sua eliminazione può richiedere più tempo. Nei casi più gravi, l'assunzione di alcol può contribuire allo sviluppo di un'insufficienza epatica, compromettendo ulteriormente la capacità dell'organismo di metabolizzarlo..
Le persone che hanno consumato grandi quantità di alcol per diversi giorni o settimane possono manifestare sintomi di astinenza quando gli effetti dell'intossicazione acuta si attenuano e la concentrazione di alcol nel sangue diminuisce.
Il consumo persistente di quantità eccessive di alcol può provocare episodi di amnesia associati all'intossicazione alcolica (blackout alcolici) e, in rari casi, manifestazioni di intossicazione alcolica idiosincratica, nota anche come ebbrezza patologica. Nel lungo periodo, il consumo eccessivo di alcol può causare danni al fegato e compromettere il funzionamento di altri organi e apparati, con conseguenze negative per la salute.
Società e cultura
Una donna prova in Quebec un simulatore di guida in stato di ebbrezza, indossando occhiali che alterano la vista.
Questioni legali
Allo stato di ubriachezza di una persona, molte nazioni conferiscono un significato giuridico e ad esso riconducono effetti e conseguenze giuridiche, quali, ad esempio, l'incapacità naturale o sanzioni di vario genere. Le differenze di disciplina tra i differenti ordinamenti sono di notevole rilevanza. In alcuni paesi, l'ubriaco è soggetto a sanzioni penali. La ratio del regime sanzionatorio è spesso condizionata da giudizi morali o religiosi. Si pensi al divieto islamico di assumere sostanze alcoliche.
In diversi Stati del mondo è reato essere ubriachi nelle seguenti situazioni: alla guida di un veicolo a motore (alcuni Stati fanno eccezione, come il Wisconsin, dove è prevista una sanzione pecuniaria e la revoca della patente per alcuni mesi); pilotare un aereo; salire (o condurre) una giostra in un parco di divertimenti; servire alcolici a una persona già ubriaca.
In diversi paesi, la vendita e la somministrazione di bevande alcoliche sono subordinate, in determinati contesti, al possesso di una formazione specifica sulla somministrazione responsabile di alcolici, l'alcohol server training. Si tratta di un percorso di formazione professionale rivolto principalmente agli operatori del settore, come venditori, baristi e personale di sala, con l'obiettivo di prevenire l'intossicazione alcolica, la guida in stato di ebbrezza e la vendita o la somministrazione di alcolici ai minori. La formazione può essere disciplinata da normative statali o locali ed è particolarmente diffusa in Nord America, dove in alcune giurisdizioni è obbligatoria, e in altri paesi anglofoni, come l'Australia. In determinati territori, il conseguimento di una specifica certificazione costituisce un requisito legale per poter svolgere attività professionali che comportano la vendita o la somministrazione di bevande alcoliche.
Il tasso alcolemico, o concentrazione di alcol nel sangue (Blood Alcohol Concentration, BAC), utilizzato per determinare l'idoneità legale alla guida, è generalmente espresso come concentrazione di alcol in un determinato volume di sangue, spesso sotto forma di percentuale. Questa percentuale varia dallo 0,00% in Romania e negli Emirati Arabi Uniti; allo 0,05% in Australia, Sudafrica, Germania, Scozia e Nuova Zelanda (0,00% per i minorenni); allo 0,08% in Inghilterra e Galles, Stati Uniti e Canada.
La Federal Aviation Administration degli Stati Uniti vieta ai membri dell'equipaggio di svolgere i propri compiti entro otto ore dal consumo di una bevanda alcolica, mentre sono sotto l'influenza di alcol o con un tasso alcolemico superiore allo 0,04%.
Negli Stati Uniti, nel Regno Unito e in Australia, l'intossicazione pubblica è un crimine.
In alcuni paesi esistono strutture destinate alla custodia temporanea di persone fermate in stato di ebbrezza, note in inglese come drunk tanks. Queste strutture sono generalmente utilizzate per trattenere le persone fino a quando non siano in grado di lasciare il luogo in sicurezza o fino a quando non sia possibile disporne il trasferimento.
In Italia
L'ubriachezza è disciplinata dall'articolo 688 del codice penale: chiunque, in luogo pubblico o aperto al pubblico, è colto in stato di manifesta ubriachezza è punito con la sanzione amministrativa pecuniaria da euro 51 a euro 309. Inizialmente previsto come contravvenzione dal Codice Rocco, la fattispecie è stata depenalizzata nel 1999 dall'articolo 54 del decreto legislativo n. 507, del 30 dicembre 1999. In passato l'illecito era punito con un'ammenda da 20.000 a 400.000 lire. Lo stesso articolo, al secondo comma, prevedeva l'arresto da tre a sei mesi se il fatto è commesso da chi ha già riportato una condanna per delitto non colposo contro la vita o l'incolumità individuale. Tale comma è stato però dichiarato costituzionalmente illegittimo con la sentenza numero 354 del 17 luglio 2002 dalla Corte costituzionale della Repubblica Italiana.
L'articolo 234 del codice penale prevede inoltre il divieto di frequentare osterie e pubblici spacci di bevande alcoliche, è sempre aggiunto alla pena quando si tratti di condannati per ubriachezza abituale o per reati commessi in stato di ubriachezza, purché questa sia abituale. Tale sanzione accessoria ha la durata minima, tendenziale, di un anno. Nel caso di trasgressione può essere ordinata inoltre la libertà vigilata o la prestazione di una cauzione di buona condotta.
Alcuni gruppi religiosi consentono il consumo di alcolici; alcuni consentono il consumo ma proibiscono l'intossicazione; altri vietano del tutto qualsiasi quantità di consumo di alcol. Molte denominazioni del cristianesimo, come il cattolicesimo, l'ortodossia e il luteranesimo, usano il vino come parte dell'Eucaristia e ne consentono il consumo, ma considerano peccaminoso l'ubriacarsi.
Nella Bibbia, il Libro dei Proverbi contiene diversi capitoli relativi agli effetti negativi dell'ubriachezza e avverte di stare alla larga dalle bevande inebrianti. Il Libro della Genesi fa riferimento all'uso del vino da parte delle figlie di Lot per violentarlo. Il Libro del Levitico racconta la storia di Nadab e Abihu, i figli maggiori di Aaronne, che furono uccisi per aver prestato servizio nel Tempio di Gerusalemme dopo aver bevuto vino, presumibilmente mentre erano intossicati. Continua a discutere di monachesimo, in cui è vietato bere vino. La storia di Sansone nel Libro dei Giudici racconta di un monaco della tribù israelita di Dan a cui è proibito tagliarsi i capelli e bere vino. Romani 13:13–14, 1 Corinzi 6:9–11, Galati 5:19–21 ed Efesini 5:18 sono tra una serie di altri passaggi biblici che parlano contro l'intossicazione. Mentre Proverbi 31:4 mette in guardia contro i re e altri governanti che bevono vino e simili bevande alcoliche, Proverbi 31:6–7 promuove la somministrazione di tali bevande a coloro che periscono e del vino a coloro le cui vite sono amare come meccanismo per far fronte a persone come la povertà e altri guai.
Alcune denominazioni cristiane protestanti proibiscono il consumo di alcol sulla base di passaggi biblici che condannano l'ubriachezza, ma altre consentono un consumo moderato.
Nel Corano, vi è un divieto di consumo di bevande alcoliche e l'intossicazione è considerata un abominio negli hadith di Maometto. Le scuole di pensiero della giurisprudenza islamica lo hanno interpretato come un severo divieto del consumo di tutti i tipi di alcol e lo hanno dichiarato haram (lett. "Proibito [nell'Islam]"), sebbene possano essere consentiti altri usi.
Buddismo
Nel buddismo, in generale, il consumo di sostanze inebrianti è scoraggiato sia per i monaci che per i seguaci laici. Molti buddisti osservano un codice etico di base noto come i cinque precetti, di cui il quinto precetto è l'impegno ad astenersi dal consumo di sostanze inebrianti (tranne che per ragioni mediche). Nei voti del bodhisattva del Brahmajālasūtra, osservati dalle comunità buddiste Mahayana, anche la distribuzione di sostanze intossicanti è scoraggiata, così come il consumo.
Induismo
Nel ramo dell'induismo Viṣṇuismo gauḍīya, uno dei quattro principi regolatori proibisce l'assunzione di sostanze intossicanti, incluso l'alcol.
Ebraismo
Nel giudaismo, in accordo con la posizione biblica contro il bere, il consumo di vino non è consentito ai sacerdoti e ai monaci. Il comando biblico di santificare il sabato e le altre festività è stato interpretato come avere tre pasti cerimoniali con vino o succo d'uva, noto come Qiddush. Un certo numero di cerimonie matrimoniali ebraiche terminano con la sposa e lo sposo che bevono una coppa di vino condivisa dopo aver recitato sette benedizioni; questo si verifica dopo un giorno di digiuno in alcune tradizioni ashkenazite. È consuetudine e in molti casi addirittura obbligatorio bere moderatamente per rimanere sobri, e solo dopo che le preghiere sono finite.
Durante il Seder di Pesach, c'è l'obbligo di bere quattro coppe cerimoniali di vino mentre si recita l'Haggadah. È stato assunto come fonte del rituale del bere vino durante la comunione in alcuni gruppi cristiani. Durante il Purim, c'è l'obbligo di ubriacarsi; tuttavia, come con molti altri decreti, ciò è stato evitato in molte comunità consentendo in sostituzione il sonno durante il giorno.
Durante l'era del proibizionismo negli Stati Uniti negli anni '20, un rabbino del movimento del giudaismo riformato propose di usare il succo d'uva per il rituale invece del vino. Sebbene inizialmente confutata, la pratica fu ampiamente accettata anche dagli ebrei ortodossi.
Animali
Nel film Animals Are Beautiful People (un documentario naturalistico sudafricano del 1974 diretto da Jamie Uys), un'intera sequenza è dedicata a diversi animali (tra cui scimmie, elefanti, maiali, giraffe e struzzi) che si cibano dei frutti troppo maturi dell'albero di marula. Di conseguenza, gli animali iniziano ad brancolare e a perdere l'equilibrio in modo del tutto simile all'ubriachezza umana.
Anche gli uccelli possono intossicarsi consumando bacche fermentate, e alcuni muoiono urtando ostacoli in volo perché sotto l'effetto dell'alcol.
Nell'impiego bellico degli elefanti, praticato dai Greci durante la rivolta dei Maccabei e da Annibale durante le guerre puniche, è documentato che ai pachidermi venisse somministrato del vino prima dell'attacco, spingendoli alla carica dopo essere stati incitati dal conduttore.
In Irlanda è prassi comune somministrare piccole quantità di birra ai cavalli da corsa. Nei ruminanti da allevamento la fermentazione avviene già naturalmente nello stomaco, quindi l'aggiunta di scarse quantità di bevande alcoliche nell'acqua d'abbeverata solitamente non causa loro danni né li ubriaca.
Le bevande alcoliche sono estremamente dannose per i cani, anche a causa di additivi come lo xilitolo, un dolcificante artificiale presente in diverse bevande usate per i cocktail. I cani possono assorbire l'etanolo in quantità pericolose sia per via cutanea sia ingerendo alimenti o liquidi contaminati; perfino la pasta del pane in fase di lievitazione può rappresentare un grave rischio. Nel 1999, uno dei camerieri della Regina Elisabetta II del Regno Unito fu degradato a causa della sua abitudine di aggiungere alcol ai pasti e alle bevande dei cani corgi, provocando loro uno stato di ebbrezza che li induceva a correre freneticamente per il palazzo.
↑(EN) Sex, alcohol and drugs, su Sexual Health Bucks, 18 marzo 2020. URL consultato il 6 luglio 2023.
↑How long does alcohol stay in your blood?, su nhs.uk, NHS Choices, 26 giugno 2018. URL consultato il 6 luglio 2023 (archiviato dall'url originale il 31 dicembre 2017).
↑Smith, C., Marks, Allan D., Lieberman, Michael, 2005, Marks' Basic Medical Biochemistry: A Clinical Approach, 2nd ed., Lippincott Williams & Wilkins, USA, p. 458
↑The World Health Organization (2007) Alcohol and Injury in Emergency Departments
↑Drs; Norman Sartorius, A.S. Henderson, H. Strotzka, Z. Lipowski, Shen Yu-cun, Xu You-xin, E. Strömgren, J. Glatzel, G.-E. Kühne, R. Misès, C.R. Soldatos, C.B. Pull, R. Giel, R. Jegede, U. Malt, R.A. Nadzharov, A.B. Smulevitch, B. Hagberg, C. Perris, C. Scharfetter, A. Clare, J.E. Cooper, J.A. Corbett, J. Griffith Edwards, M. Gelder, D. Goldberg, M. Gossop, P. Graham, R.E. Kendell, I. Marks, G. Russell, M. Rutter, M. Shepherd, D.J. West, J. Wing, L. Wing, J.S. Neki, F. Benson, D. Cantwell, S. Guze, J. Helzer, P. Holzman, A. Kleinman, D.J. Kupfer, J. Mezzich, R. Spitzer e J. Lokar, The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders Clinical descriptions and diagnostic guidelines (PDF), su who.int, bluebook.doc, p.65. URL consultato il 23 giugno 2021 (archiviato dall'url originale il 17 ottobre 2004).
↑Licensing Act 1872, in Acts of the United Kingdom Parliament, vol.1872, 10 agosto 1872. URL consultato l'8 maggio 2010 (archiviato dall'url originale il 5 agosto 2012).
↑Il decreto talmudico fissava un programma secondo il quale i sacerdoti, a turno, rimanevano sobri. La pratica di diventare un monaco "biblico" è discussa in un intero trattato della Mishna e del Talmud. Il Talmud racconta di una famiglia 'i figli di Reichab' che non bevevano mai vino, anche se non è chiaro se questo sia considerato buono o cattivo.
↑(HE) תעלומת הקידוש השלישי רותי פויכטונגר, su מוסף "שבת" - לתורה, הגות ספרות ואמנות, 21 agosto 2016. URL consultato il 31 dicembre 2022 (archiviato dall'url originale il 6 febbraio 2023).
