Saskatoon Agreement

Het Saskatoon Agreement was een overeenkomst die op 23 juli 1962 werd gesloten tussen de regering van de Canadese provincie Saskatchewan en het College of Physicians and Surgeons of Saskatchewan. Het akkoord maakte een einde aan de 23 dagen durende artsenstaking in Saskatchewan tegen de invoering van een provinciaal stelsel van universele medische verzekering. De overeenkomst liet het publiek gefinancierde en universele verzekeringsstelsel in stand, maar wijzigde de uitvoering ervan om artsen meer keuze te geven in de wijze waarop zij zich tot het stelsel verhielden en werden betaald.

Het akkoord kreeg betekenis voor de verdere ontwikkeling van de Canadese medicare. In de medische en historische literatuur wordt het onder meer in verband gebracht met de blijvende positie van artsen als zelfstandige beroepsbeoefenaars, de bescherming van betaling per verrichting (fee-for-service) en de mogelijkheid om buiten het rechtstreekse publieke betalingsmechanisme te werken. De artsenstaking waarvan het akkoord de beëindiging vormde, werd in 2024 door de Canadese overheid aangewezen als een gebeurtenis van nationaal historisch belang.

Achtergrond

Saskatchewan had al vóór 1962 een belangrijke rol gespeeld in de ontwikkeling van publiek gefinancierde gezondheidszorg in Canada. De provinciale regering van de Co-operative Commonwealth Federation (CCF) nam in 1961 de Saskatchewan Medical Care Insurance Act aan, die de bevolking van de provincie een universele verzekering voor medische diensten door artsen moest bieden. De wet trad op 1 juli 1962 in werking.

Een groot deel van de georganiseerde medische beroepsgroep verzette zich tegen de regeling. In de wetenschappelijke literatuur worden onder meer zorgen genoemd over professionele autonomie, de verhouding tussen arts en overheid en de wijze van honorering. Toen de wet op 1 juli 1962 van kracht werd, legde het merendeel van de artsen in de provincie de gewone dienstverlening neer. De staking duurde 23 dagen.

Tijdens de patstelling tussen de regering van premier Woodrow Lloyd en het College of Physicians and Surgeons of Saskatchewan werd de Britse arts, Labour-politicus en lid van het House of Lords Stephen Taylor als tussenpersoon bij de onderhandelingen betrokken. Volgens historici Gregory Marchildon en Klaartje Schrijvers wist Taylor het vertrouwen van de artsen te winnen en bracht hij eerder besproken concessies bijeen in een compromis. Dat compromis werd op 23 juli 1962 door beide partijen ondertekend en raakte bekend als het Saskatoon Agreement.

Inhoud

Het akkoord handhaafde het uitgangspunt van een uit belastingen gefinancierd, universeel verzekeringsstelsel. Tegelijkertijd werden tegemoetkomingen gedaan aan de bezwaren van artsen over hun professionele en financiële autonomie. Marchildon en Schrijvers beschrijven dat de overeenkomst betaling per verrichting beschermde en toestond dat door artsen gebruikte particuliere verzekeringsorganisaties betalingen konden verwerken voor artsen die geen rechtstreeks betalingscontact met de overheid wilden, zonder dat die organisaties zelf de publieke verzekering overnamen.

De wettelijke uitwerking van het akkoord werd op 2 augustus 1962 in een bijzondere zitting van de Legislative Assembly of Saskatchewan behandeld. De provinciale minister van Volksgezondheid beschreef daarbij vier manieren waarop artsen en patiënten met het publieke stelsel konden omgaan.

Een arts kon zich rechtstreeks door de Medical Care Insurance Commission laten betalen, waarbij voor verzekerde diensten geen aanvullende rekening aan de patiënt volgde. Daarnaast kon de patiënt gebruikmaken van een erkende, niet-commerciële gezondheidsorganisatie die de betaling afhandelde. Een derde mogelijkheid was dat de patiënt een arts koos die niet voor rechtstreekse betaling door de Commission was ingeschreven; de arts factureerde dan aan de patiënt, waarna de patiënt tot 85 procent van het minimumtarief uit het geldende tariefschema kon terugkrijgen. Ten slotte konden arts en patiënt ervoor kiezen volledig buiten het publieke stelsel te handelen, in welk geval geen aanspraak op vergoeding door de Commission bestond.

Het akkoord leidde ook tot wijzigingen in het bestuur van het verzekeringsstelsel. Het maximumaantal leden van de Medical Care Insurance Commission werd verhoogd van acht naar elf. Ten minste drie leden moesten arts zijn; in de parlementaire toelichting werden een specialist, een huisarts en een voltijds lid van de medische faculteit van de Universiteit van Saskatchewan genoemd. Verder werd wettelijk vastgelegd dat de regering het stelsel niet hoofdzakelijk mocht baseren op vaste periodieke betalingen aan artsen en dat artsen keuzevrijheid hielden in de wijze waarop zij voor verzekerde diensten werden betaald. Voordat algemene betalingstarieven werden gewijzigd, moest de Commission bovendien het College raadplegen.

Uitvoering

De wetgevende vergadering van Saskatchewan werd kort na het sluiten van het akkoord bijeengeroepen om de Saskatchewan Medical Care Insurance Act aan de overeengekomen regeling aan te passen. Tijdens de behandeling van 2 augustus 1962 verklaarde de minister van Volksgezondheid dat de voorgestelde wetswijzigingen voortkwamen uit het akkoord van 23 juli en dat de tekst van het wijzigingsvoorstel door de juridisch adviseur van het College was beoordeeld.

De uitkomst betekende niet dat de oorspronkelijke publieke verzekering werd vervangen door particuliere verzekering. Volgens Marchildon en Schrijvers behield de regering haar kernpunt: een uit belastingen gefinancierd, universeel stelsel. De concessies aan de medische beroepsgroep lagen vooral in de wijze van betaling, de mogelijkheid voor artsen om niet rechtstreeks met de overheid af te rekenen en het behoud van professionele zelfstandigheid.

Betekenis en nalatenschap

Het akkoord kreeg betekenis buiten Saskatchewan doordat onderdelen van het daar ontstane compromis terugkeerden in de verdere ontwikkeling van medicare in Canada. Een overzicht van het Canadese zorgstelsel in The Lancet plaatst het Saskatoon Agreement in de institutionele ontwikkeling van medicare en noemt daarbij de mogelijkheid voor artsen om buiten het publieke betalingsmechanisme te werken en de bescherming van het fee-for-service-model. Een systeemanalyse van de European Observatory on Health Systems and Policies beschrijft de historische regeling eveneens als belangrijk voor de contractuele autonomie van artsen ten opzichte van provinciale overheden en voor de prominente plaats van betaling per verrichting.

Marchildon stelde in 2016 dat het compromis op langere termijn niet alleen stabiliteit bracht, maar ook gevolgen had voor latere hervormingsmogelijkheden. Volgens zijn analyse droeg het akkoord ertoe bij dat Canadese artsen grotendeels zelfstandige contractanten bleven en dat betaling per verrichting een dominante positie behield. Dit is een historische en gezondheidspolitieke interpretatie van de institutionele erfenis van het akkoord, geen bepaling die letterlijk in het akkoord zelf stond.

Een van de destijds toegestane praktijken, het boven op de publieke vergoeding rechtstreeks in rekening brengen van bedragen aan patiënten (extra-billing), werd later op federaal niveau ontmoedigd. De Canada Health Act van 1984 koppelde financiële gevolgen aan extra-billing en gebruikersbijdragen. Volgens Marchildon was extra-billing tegen 1987 grotendeels verdwenen.

Historische erkenning

De federale historische erkenning die in 2024 werd toegekend, betreft formeel de Saskatchewan Doctors’ Strike of 1962 en niet het Saskatoon Agreement als afzonderlijk aangewezen historisch evenement. De Canadese databank van nationale historische aanduidingen vermeldt 13 augustus 2024 als datum van aanwijzing. Bij de publieke bekendmaking op 19 februari 2025 omschreef Parks Canada het Saskatoon Agreement als het compromis dat de staking beëindigde, artsen controle over de patiëntenzorg en keuze in hun betalingswijze liet behouden en een belangrijke rol speelde in de verdere uitbreiding van medicare in Canada.

Literatuur

Zie ook

Zie de categorie Saskatoon Agreement van Wikimedia Commons voor mediabestanden over dit onderwerp.