Tracheotomia

Tracheotomia – otolaryngologiczny zabieg otwarcia przedniej ściany tchawicy i wprowadzenie rurki tracheostomijnej do światła dróg oddechowych i tą drogą prowadzenie wentylacji płuc. W wyniku tracheotomii zapewnia się dopływ powietrza do płuc, z pominięciem nosa, gardła i krtani.

Często jest to zabieg ratujący życie, wykonywany w warunkach szpitalnych.

U chorych poddawanych respiratoroterapii tracheotomia daje wiele korzyści: lepsza tolerancja rurki tracheotomijnej, większa stabilność sztucznej drogi oddechowej, ograniczenie infekcji płucnych oraz poprawienie komfortu pacjenta. Usuniecie rurki intubacyjnej z jamy ustnej chorego i zastąpienie jej rurką tracheotomijną pozwala na zmniejszenie poziomu sedacji. Stabilne umocowanie rurki zapobiega przemieszczaniu się sztucznej drogi oddechowej przy zwiększonej ruchliwości pacjenta, co zapobiega przypadkowemu niedotlenieniu.

Dodatkowo tracheostomia zmniejsza tzw. przestrzeń martwą i redukuje opór stawiany przez sztuczne drogi oddechowe. Ponadto wczesne karmienie doustne oraz możliwość mówienia wpływa korzystnie na samopoczucie chorego. Umożliwia lepszą opiekę pielęgnacyjną przy sztucznej drodze oddechowej oraz ułatwia higienę jamy ustnej, co redukuje źródła infekcji oraz skraca czas pobytu na oddziale intensywnej terapii.

Historia

Jest to jedna z najstarszych procedur chirurgicznych. Pierwsze wzmianki o zabiegach mających znamiona tracheotomii mogły być już wykonywane ponad 3600 lat p.n.e. Jej wynalezienie przypisywane jest starożytnemu lekarzowi Asklepiadesowi, żyjącemu na przełomie II i I wieku p.n.e. Jednak w późniejszych latach aż do czasów Odrodzenia tracheotomia była uznawana za zabieg bardzo niebezpieczny i hańbiący. W 1543 Andreas Vesalius przeprowadził udane doświadczenie sztucznej wentylacji u nieoddychającego psa dokonując nacięcia tchawicy i umieszczając w otworze trzcinową rurkę. Z tych doświadczeń skorzystał w 1546 Antonio Musa Brassavola dokonując tracheotomii podczas leczenia ropnia migdałków podniebiennych. Dzięki tym zabiegom narodziła się a następnie rozwinęła koncepcja szybkiego udrażniania dróg oddechowych. Autorem nazwy tracheotomia jest Thomas Fienus(inne języki), jednak stało się ono popularne dopiero 100 lat później dzięki niemieckiemu chirurgowi Laurentiusowi Heisterowi. Do końca XVIII wieku wykonywanie zabiegu udrażniania dróg oddechowych było uznawane za trudne i wielu lekarzy wolało wybierać mniej inwazyjne metody. Początek XIX wieku to rozwój i poprawa bezpieczeństwa tracheotomii, którego główną przyczyną była epidemia błonicy jak również postępy w dziedzinie znieczulenia ogólnego. W 1833 roku francuski lekarz Trousseau wykonywał tracheotomię rutynowo, dzięki temu ocalił życie wielu chorych na błonicę.

Podział

• tracheotomia górna – otwarcie tchawicy powyżej węziny tarczycy
• tracheotomia środkowa – otwarcie tchawicy po uprzednim przecięciu i podwiązaniu węziny tarczycy - najczęstszy i najbezpieczniejszy typ tracheotomii
• tracheotomia dolna – otwarcie tchawicy poniżej węziny tarczycy

Wskazania do wykonania tracheotomii

Może być wykonywana jako nagła lub planowa i najczęściej wskazaniem do jej wykonania jest:

• ciężkie urazy twarzoczaszki
• oparzenia dróg oddechowych
• przeszkoda w drogach oddechowych np. guz
• jako wstęp do wykonania laryngektomii częściowej lub całkowitej
• obustronne porażenie fałdów głosowych
• konieczność przewlekłej sztucznej wentylacji (respirator)
• nadmiar zalegającej wydzieliny oskrzelowej
• przedłużona intubacja

Przeciwwskazania do wykonania tracheotomii

Bezwzględnym przeciwwskazaniem do wykonania tracheotomii jest zakażenie skóry w okolicy planowanego zabiegu lub wcześniejszy duży zabieg chirurgiczny szyi, całkowicie uniemożliwiający rozpoznanie struktur anatomicznych.

Techniki zabiegu tracheotomii

• metoda przezskórna (PDT - percutaneous dilational tracheotomy)) - Ciaglia po raz pierwszy opisał PDT w 1985 roku. Technika ta polega na stopniowym, tępym rozszerzaniu początkowo małego otworu tchawicy utworzonego przez igłę za pomocą szeregu rozszerzaczy w znieczuleniu ogólnym. Zaleca się użycie bronchoskopu, co zwiększa bezpieczeństwo i ułatwia wykonanie zabiegu. Procedura polega na wykonaniu małego nacięcia skóry w miejscu planowanej tracheostomii (potwierdzonej transluminescencją przy użyciu bronchoskopu) i wprowadzeniu igły do tchawicy, przez którą przeprowadzany jest prowadnik zakończony końcówką w kształcie litery J. Po usunięciu igły cewnik prowadzący jest przewlekany przez prowadnik J. Następnie odpowiednie, tępe rozszerzenie otworu za pomocą ośmiu rozszerzaczy umożliwia wprowadzenie wstępnie wybranej rurki tracheostomijnej. Cała procedura jest wykonywana pod ciągłą kontrolą endoskopową. W 1998 roku wprowadzono modyfikację tej techniki (zestaw Ciaglia Blue Rhino Percutaneous Tracheotomy Introducer Kit; Cook Critical Care Inc., Bloomington, IN), w której szereg rozszerzaczy zastąpiono pojedynczym, ostro zwężającym się rozszerzaczem, umożliwiającym ostateczne jednoetapowe poszerzenie otworu umożliwiając włożenie odpowiedniej rurki tracheostomijnej
• metoda chirurgiczna - wykonuje się ją w sytuacji, kiedy istnieją przeciwskazania do wykonania tracheotomii przezskórnej w postaci nietypowej budowy anatomicznej szyi, otyłości i niemożności wyznaczenia punktów orientacyjnych, niestabilnego złamania kręgosłupa lub podejrzenia tracheomalacji. Polega on na pionowym lub rzadziej poziomym nacięciu skóry poniżej chrząstki pierścieniowatej krtani. Następnie po wypreparowaniu i przecięciu blaszki powięzi odsuwa się na boki mięśnie podgnykowe i dochodzi się do gruczołu tarczowego, który zsuwa się ku dołowi lub (częściej) przecina w obrębie węziny, odsłaniając chrząstki tchawicy. Przeciętą tarczycę zabezpiecza się przed krwawieniem. Przy pomocy skalpela wycina się w chrząstce tchawicy (zazwyczaj druga lub trzecia chrząstka poniżej chrząstki pierścieniowatej krtani) okienko, przez które wprowadza się rurkę tracheotomijną. Przekrój okienka powinien być zbliżony do przekroju rurki tracheostomijnej. Oprócz wycinania okienka w tchawicy można także naciąć tchawicę pomiędzy jej chrząstkami (II a III lub III a IV). W końcowym etapie wprowadza się rurkę tracheotomijną z rdzeniem prowadzącym, który następnie się usuwa.

Powikłania

Do możliwych powikłań należą:

1. Natychmiastowe – odma opłucnowa lub odma śródpiersia, przetoka tchawiczo-przełykowa, uszkodzenie większych naczyń lub nerwu krtaniowego wstecznego, krwawienie.
2. Wczesne – zatkanie wydzielinami i śluzem, wysunięcie rurki, zatrzymanie oddychania i/lub krążenia, poobstrukcyjny obrzęk płuc (gdy tracheotomia jest wykonana u pacjenta z długotrwałą obstrukcją w górnych drogach oddechowych i jest on zależny od hipoksyjnego napędu oddechowego).
3. Późne – krwawienie z przetoki (może być obfite), zwężenie tchawicy (z powodu niedokrwienia wywołanego przez rurkę tracheotomijną), przetoka tchawiczo-przełykowa, przetoka tchawiczo-skórna, defekt kosmetyczny po dekaniulacji.

Postępowanie po tracheotomii

W celu prawidłowego funkcjonowania tracheostomii zaleca się przestrzegania poniższych zasad:

• opieka pielęgniarska - miejscowe umocowanie kaniuli tracheotomijnej. Kaniula pozostaje w kanale przez 5–7 dni, aby umożliwić wytworzenie stabilnego i drożnego kanału skórno-tchawiczego. Rana po tracheotomii musi być utrzymywana w czystości i suchości, aby zapobiec zakażeniu rany. W przypadku stosowania podwójnej kaniuli zazwyczaj nie ma potrzeby wymiany zewnętrznej kaniuli. Kaniulę wewnętrzną wymienia się codziennie lub częściej, jeśli to konieczne. Wymiana zewnętrznej kaniuli w ciągu 5–7 dni od jej założenia jest potencjalnie niebezpieczna ze względu na ryzyko zapadnięcia się tchawicy i w konsekwencji utraty drożności dróg oddechowych. Jedynym wskazaniem do wymiany zewnętrznej kaniuli jest uszkodzenie mankietu lub konieczność zastosowania rurki tracheostomijnej o innym rozmiarze lub kształcie. Wczesna wymiana zewnętrznej rurki tracheostomijnej, zwłaszcza po wykonaniu zabiegu przezskórnego, powinna być przeprowadzona przez lekarza przeszkolonego w tej technice
• ciśnienie w mankiecie rurki utrzymywać w granicach 20-25 mmHg
• odsysanie wydzieliny
• umożliwienie mówienia - po odłączeniu od wentylacji mechanicznej, kaniula wewnętrzna jest usuwana u pacjentów przytomnych i w dobrym stanie, umożliwiając przepływ powietrza wydechowego przez krtań, gdy zewnętrzny koniec rurki tracheostomijnej jest zaopatrzony w zawór jednokierunkowy umożliwiający przepływ powietrza wdechowego przez rurkę tracheostomijną podczas wdechu, ale zamyka się podczas wydechu i powietrze wydychane jest przez krtań
• odżywianie doustne - pacjenci z tracheotomią są utrzymywani w pozycji z głową uniesioną do 45° podczas karmienia, które powinno być nadzorowane przez opiekuna i starannie oceniane pod kątem zachłyśnięcia lub regurgitacji

Kryteria usunięcia rurki tracheostomijnej

W celu bezpiecznego usunięcia rurki tracheostomijnej przestrzega się następujących kryteriów:

• prawidłowa, stabilna gazometria krwi tętniczej
• stabilny układ krążenia
• brak gorączki i/lub aktywnej infekcji
• ciśnienie parcjalne dwutlenku węgla we krwi tętniczej (PaCO2) ≤ 60 mmHg
• brak zaburzeń psychicznych
• prawidłowy wynik badania endoskopowego
• prawidłowe połykanie
• prawidłowe odkrztuszanie

Zobacz też

• konikotomia

Przypisy

Bibliografia

• DariuszD. Maciejewski DariuszD., Tracheotomia przezskórna, Lublin: Makmed, 2019, ISBN 978-83-951327-1-1 .

Linki zewnętrzne

• Technika wykonania tracheotomii - zdjęcia śródoperacyjne
• Technika wykonania tracheotomii - animacja