Röststörning

Funktionell barnheshet

Heshet hos barn är vanligt, mellan 6-23 % enligt olika studier. Funktionell barnheshet kan förklaras av en ofördelaktig röstanvändning, men heshet kan också bero på allergi, reflux, eller stämbandsknottror. Det finns också en viss ärftlighet.

Målbrottsstörning

Målbrottsstörning är en mer ovanlig röststörning som främst förekommer hos pojkar, sällsynt hos flickor. Om målbrottet uteblivit eller är ofullständigt genomgånget medan övriga anatomiska förändringar skett, ses målbrottsstörningen som funktionell. En målbrottsstörning med hormonell orsaksbakgrund kan förekomma hos både pojkar och flickor.

Laryngalt segel, laryngomalaci, subglottisk stenos

Den medfödda missbildningen laryngalt segel (engelska: laryngeal web) är ovanlig men kan orsaka heshet. Laryngomalaci är en annan ovanlig medfödd missbildning, och ytterligare ett ovanligt tillstånd är subglottisk stenos som kan vara medfött eller orsakas av en skada i samband med intubering eller andra kirurgiska eller medicinska ingrepp. Symptomen för dessa två tillstånd är dock främst andningssvårigheter.

Fonasteni

Fonasteni (från grekiska, röstsvaghet) är den vanligaste röststörningsdiagnosen och innebär symptom som rösttrötthet, ansträngdhet vid tal, harklingsbehov, klumpkänsla i halsen, värk och ömhet i eller på halsen. Rösten låter ofta normal men kan vara svag och klangfattig. Stämbanden ser dock normala ut. Spänningar i käken, nacken och axlarna förekommer, som följd av röstansträngningen eller som bidragande orsak till besvären. Orsaksbakgrunden kan vara en kombination av flera faktorer, som att rösten används ofta och länge, stress och oro, och uppkommer inte sällan efter en övre luftvägsinfektion.

Psykogen afoni/dysfoni

Psykogen afoni/dysfoni är en röststörning som ingår i begreppet funktionella neurologiska symptom, det vill säga ett tillstånd där patienten upplever symptom men som inte kan förklaras av en kliniskt påvisbar skada eller sjukdom. Vid psykogen afoni finns bara en viskstämma, och vid psykogen dysfoni kan rösten låta avvikande på många olika sätt, kraftigt pressad, svag och läckande, med mera. Det förekommer att besvären debuterar efter ett psykiskt trauma eller annan ångestväckande situation, men det är vanligare att röststörningen uppkommer i samband med en övre luftvägsinfektion, överbelastning av rösten, eller en skada i ansiktet eller munnen. Patienten kan till exempel ha haft en övre luftvägsinfektion som påverkat rösten, men att rösten inte kommer tillbaka som den ska trots att stämbandsslemhinnorna återhämtat sig. Rösten har så att säga "spårat ur" och patienten behöver hjälp att hitta tillbaka till rätt röstbeteende igen. I de flesta fall lämpar det sig bättre att benämna denna typ av röststörning som just funktionell hellre än psykogen, när det dels inte alltid finns någon tydlig psykologisk orsaksbakgrund, och om det skulle göra det så utesluter det inte att det ändå kan finnas en medicinsk förklaring, även om den inte syns med de undersökningsmetoder som används.

Stämbandsknottror

Stämbandsknottror, även kallade stämbandsknutor, är en liten uppdrivning på båda stämbanden mitt på den svängande delen under röstbildningen, där amplituden och därmed också belastningen är som störst. Det är en vanlig diagnos som nästan bara förekommer hos kvinnor men också hos barn. Rösten låter ofta läckande, pressad och skrapig, och man kan uppleva ansträngdhet och rösttrötthet. Att stämbandsknottror främst syns hos kvinnor och barn kan förklaras av att deras stämband slår emot varandra vid röstproduktion betydligt fler gånger per sekund än hos män; det genomsnittliga röstläget hos vuxna kvinnor är cirka 190 Hz (svängningar per sekund), hos män cirka 110 Hz. Orsaksmekanismerna är dock inte helt klara; det kan finnas både genetiska och hormonella komponenter och man har också sett att utåtriktade och sociala personer oftare får stämbandsknottror, men det behövs mer forskning.

Randkantsödem

Randkantsödem påminner om stämbandsknottror, men uppkommer akut efter överbelastning av rösten till skillnad från stämbandsknottrorna som byggs upp under lång tid. Ödemet är mer utbrett än en knottra och kan sitta på det ena eller på båda stämbanden. Även här är symptomen heshet och ofta rösttrötthet och ansträngdhet.

Stämbandspolyp

Stämbandspolyp är en utbuktning av slemhinnan på stämbanden. Den är ensidig och kan ha en bred bas eller smalare stjälk. Om den sitter med en smal stjälk kan den röra sig, och röstpåverkan kan då variera. Rösten påverkas också olika beroende på var polypen sitter - om den sitter i stämbandskanten stör den svängningsmönstret, medan en polyp på stämbandens ovansida ofta påverkar rösten i mindre utsträckning. Symptomen är en hes och ofta instabil röst, och patienten kan behöva ta i för att få fram rösten vilket kan orsaka rösttrötthet. En stämbandspolyp kan uppkomma vid en kortvarig, kraftig röstansträngning, till exempel om man är förkyld och skriker till så att en svullnad eller blödning i stämbandsslemhinnan. Stämbandspolyper är lika vanliga som stämbandsknottror och förekommer i något högre grad hos kvinnor än män.

Reinkeödem

Reinkeödem är ett tillstånd som orsakas av långvarig rökning. Ödemet sitter i Reinkes spatium, beläget under stämbandsslemhinnan, och gör att den svängande massan i stämbanden blir större. Patienten låter hes och får ett sänkt röstläge, ibland så lågt att en kvinnlig patients röst kan uppfattas som en mansröst. Vid kraftigt Reinkeödem kan patienten få svårigheter att andas.

Stämbandscystor

Stämbandscystor är godartade förändringar på stämbanden som kan vara av två typer: mukös cysta, som sannolikt uppstår från en liten slemkörtel, och epidermoid retentionscysta, som verkar ha ett samband med tillståndet sulcus glottidis. Cystan påverkar stämbandets svängningsförmåga och rösten kan låta hes och instabil.

Stämbandsblödning

Stämbandsblödning, eller stämbandshematom, uppstår ofta vid kraftig röstansträngning, som till exempel ett kraftigt skrik eller hosta. Blödningen ligger under stämbandets slemhinna vilket påverkar svängningsförmågan i olika grad beroende på hur blödningen breder ut sig.

Leukoplaki

Leukoplaki, även kallat keratos, består av hornbildande döda epitelceller på stämbandsslemhinnan. Leukoplaki betyder "vit fläck", och det är vad man ser vid stämbandsundersökning. Symptomen är främst heshet. Orsaken är någon form av sjuklighet i slemhinnan, till exempel kronisk inflammation på grund av inhalerade ämnen såsom rök eller astmapreparat, eller cellförändringar.

Larynxpapillom

Larynxpapillom är en förändring i stämbandsslemhinnan som orsakas av humant papillomvirus (HPV). Rösten blir successivt hesare allteftersom papillomet växer till. Påverkan på andningen kan förekomma. Papillomet påminner om små druvklasar och behandlas främst genom operation, men eftersom virus finns kvar kan operationen behöva göras om många gånger. Behandling hos logoped kan hjälpa patienten att lättare kunna hantera röstproblemen.

Kontaktulcus och kontaktgranulom

Kontaktulcus och kontaktgranulom uppkommer längst bak på stämbanden vid arytenoidbrosken, där slemhinnan är tunn och känslig för mekanisk nötning. Kontaktulcus är en sårbildning, kontaktgranulom en bindvävsbildning. De kan uppstå vid en nedpressad och knarrig röstanvändning och vid frekvent harklande, då arytenoidbrosken slår emot varandra hårt. Magsyrareflux syns oftare hos patienter med kontaktulcus och kontaktgranulom. Även långvarig intubation kan orsaka granulom. Symptomen är främst obehagskänslor i halsen och harklingsbehov, och ibland heshet. Nästan alla patienter med kontaktulcus och kontaktgranulom är män, vilket troligen beror på att arytenoidbrosken inte slår ihop på samma sätt hos kvinnor, och att kvinnor ofta har en bakre glipa vid röstbildning.

Akut och kronisk laryngit

Laryngit betyder inflammation i struphuvudet. Akut laryngit orsakas oftast av en virusinfektion, som till exempel en vanlig förkylning. Rösten blir hes och instabil och kan försvinna helt. Slemhinnorna på stämbanden är vanligen rodnade med mer synliga blodkärl. Vid kronisk laryngit är stämbanden stela av ökad tjocklek samt rodnade med vita fläckar, så kallade keratoser eller leukoplakier. Den klart viktigaste orsaken är rökning, men även inhalationsläkemedel vid astma och kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) kan orsaka kronisk laryngit.

Stämbandsatrofi och åldersbetingad heshet

Vid ökande ålder kan bindväv, muskler och slemhinnor i struphuvudet förändras precis som i resten av kroppen. Om massan i stämbanden minskar kan det påverka slutningen så att det blir en glipa. Detta kallas stämbandsatrofi eller stämbandsinsufficiens. Rösten blir svagare och mer läckande och klangfattig - så kallad åldersbetingad heshet eller presbyfoni. Tillståndet är vanligt och drabbar mellan 12-35 % av alla över 65 år, men alla söker inte vård eftersom många ser det som en del av åldrandet. Hesheten kan dock medföra svårigheter att göra sig hörd och man kan bli rösttrött av att försöka kompensera för den svagare rösten. I förlängningen kan personen börja undvika sociala situationer. Det är dock viktigt att hålla igång rösten för att inte problemen ska öka ytterligare.

Stämbandsfåra

Diagnosen stämbandsfåra kan delas in i tre olika typer: fysiologisk sulcus, sulcus vergeture, och egentlig fåra eller sulcus vocalis. En stämbandsfåra sträcker sig utmed stämbandskanten, ofta dubbelsidigt, och kan orsaka heshet. Vid laryngoskopi kan man se en konkav stämbandskant, ibland med en dubbelkontur, men oftast är det svårt att upptäcka fåran och för att fastställa diagnosen kan man behöva söva patienten. Orsakerna är inte helt klara; det kan handla om en cysta som har öppnat sig, eller så kan kraftig röstbelastning i kombination med inflammation ge upphov till fåran. Det verkar också finnas en ärftlig komponent, vilket skulle kunna förklara det faktum att diagnosen är vanligare i Medelhavsregionen.

Ensidig stämbandsförlamning

De flesta musklerna i struphuvudet styrs av nervus laryngeus inferior, eller recurrensnerven som den oftare kallas, som är en gren av vagusnerven. Den går en omväg från hjärnstammen ner i bröstkorgen och tillbaka till struphuvudet; på höger sida går den runt högra nyckelbensartären och på vänster sida runt aorta innan den vänder upp igen. Vid kirurgiska ingrepp, till exempel sköldkörtel- eller hjärtoperationer, finns en risk att nerven skadas, vilket är den vanligaste orsaken till ensidig stämbandsförlamning, också kallad recurrenspares. Förlamningen kan också orsakas av att en tumör trycker på den någonstans längs nervens utbredning. Om anledningen till förlamningen är oklar kallas den idiopatisk. Det förekommer att en infektion orsakar stämbandsförlamningen, som borreliainfektion eller vissa influensavirus. Även stroke och andra neurologiska sjukdomar kan vara orsak till tillståndet. Vid ensidig stämbandsförlamning blir rösten ofta svag, läckande och instabil.

En av musklerna i struphuvudet styrs inte av recurrensnerven utan istället av nervus laryngeus superior, nämligen cricothyroidmuskeln, som gör att vi kan ändra tonhöjd. Denna nerv går inte en omväg så som recurrensnerven gör, men kan också påverkas vid kirurgi nära struphuvudet. Symptomen är då mer diffusa; rösten är svag och det är svårt eller omöjligt att ropa. Röstomfånget är påverkat; det går inte att ta höga toner.

Dubbelsidig stämbandsförlamning

Dubbelsidig stämbandsförlamning är ett ovanligt tillstånd men allvarligt, då det medför andningssvårigheter. Stämbanden står still nära medellinjen och andningsspringan är smal. Rösten kan låta relativt bra men är monoton och svag, och omfånget är mycket begränsat. Orsakerna kan vara samma som vid ensidig stämbandsförlamning, men tillståndet beror oftare på tumörer, till exempel matstrupscancer om tumören växt in i båda recurrensnerverna. Även neurologiska sjukdomar där skadan sitter centralt kan orsaka dubbelsidig stämbandsförlamning.

Spasmodisk dysfoni

Dystoni, en ofrivillig överaktivitet i musklerna vid viljemässigt styrda rörelser, kan drabba stämbanden. Man talar då om spasmodisk dysfoni eller laryngeal dystoni. Dystonin kan drabba musklerna som sluter (adducerar) stämbanden, eller musklerna som öppnar (abducerar) stämbanden. Vid adduktor-formen kan rösten låta pressad och svajig; vid abduktorformen kan rösten försvinna helt plötsligt. Symptomen kommer bara när man använder rösten. Det är inte helt klarlagt vad som orsakar spasmodisk dysfoni, flera faktorer kan sannolikt samverka, men det finns en enighet att det är en neurologisk sjukdom.

Rösttremor

Tremor är ofrivilliga, rytmiska muskelsammandragningar som kan uppstå på olika ställen i kroppen, även i muskulaturen i struphuvudet. Rösten blir då instabil och hackig. Beroende på vilka muskler i struphuvudet som drabbats kan rösten bli pressad eller svag och läckande. Tremorn finns i vila men blir ofta mer påtaglig vid röstanvändning. Orsaksbakgrunden är inte helt klar. Tremorn anses utgå från de basala ganglierna i hjärnan, men kan också bero på till exempel en skada i lillhjärnan. Det är oftast äldre personer som drabbas, särskilt kvinnor. Rösttremor förekommer hos cirka en femtedel av alla patienter med essentiell tremor, som till stor del är ärftligt betingad. Man kan behandla rösttremor med botulinumtoxin, men det är inte alltid det ger positiv effekt. Djup hjärnstimulering (DBS) kan användas vid behandling av essentiell tremor, och det finns studier som pekar på att DBS kan ge en positiv effekt vid rösttremor, även om mer forskning krävs.