Stamning

Bakgrundsfaktorer

När man diskuterar orsaker blir det tydligare om man delar upp frågan i en orsakskedja. Det första steget handlar om bakgrundsfaktorer: vad är det som gör att en viss person stammar, men inte en annan person?

Det är klarlagt att en relativt stor del av risken för stamning är genetisk. Den grupp av gener som är bäst kartlagd berör funktioner för transport av molekyler för återvinning i celler. Dessa gener kan förklara omkring 20 procent av stamning hos vuxna, men siffran är osäker. Det är ännu oklart på vilket sätt dessa genvarianter resulterar i just stamning utan några andra symptom, men en möjlighet är att det handlar om energiförsörjningen för signaleringen hos vissa nervceller som medverkar i talet. Det finns också ett mycket stort antal gener som påverkar risken för stamning i mindre grad, men som i kombination kan antas kunna ge stamning.

Vidare finns det också stöd för att andra biologiska (men icke-genetiska) bakgrundsfaktorer kan påverka risken för stamning. Däremot har man ännu inte kunnat visa någon tydlig effekt av den psykosociala miljön när det gäller risken för stamning.

Neurologiska faktorer

Det andra steget i orsakskedjan handlar om vilka neurologiska skillnader det är som gör att en viss person stammar, exempelvis en benägenhet för nervositet, formuleringsproblem eller talmotoriska skillnader? En aspekt som har varit omdebatterad gäller ”temperament”, det vill säga medfödda skillnader beträffande känslomässiga reaktioner, uppmärksamhet med mera. Det finns numera tydliga data som visar att personer som stammar inte är mer ångestbenägna, oroliga eller blyga än andra. Däremot kan social osäkerhet/ångest utvecklas som en följd av talsvårigheterna.

Forskningen pekar på att det finns en ökad förekomst av adhd bland personer som stammar, men att det inte handlar om orsakssamband utan att stamning och adhd i vissa fall kan ha en gemensam neurobiologisk bakgrund. I stället pekar forskningsresultaten på att stamning är kopplat till talmotorikens automatik — att det blir avbrott då automatiserade sekvenser av talrörelser ska produceras. Talautomatiken styrs bland annat av putamen, en del av de basala ganglierna, vilka är kärnor av grå substans inuti hjärnan. Mycket pekar på att putamen är central för stamning, i samspel med hjärnbarken.

Avbrotten i talapparaten

Det tredje orsakssteget handlar om hur själva talavbrotten uppkommer i mun och hals, vilket endast delvis är klarlagt. När man talar ska rörelserna i talapparaten göras vid rätt tidpunkt och med rätt kraft. Studier har visat att avbrotten kan uppkomma på en stor mängd olika sätt, på olika nivåer i talapparaten – struphuvudet, tungan, läpparna eller flera nivåer samtidigt. Avbrott kan uppstå på grund av att ofrivillig muskelaktivitet stänger luftflödet, eller att stämbanden dras isär så att man inte kan starta en stämbandston. Förlängningar kan uppstå genom att tunga eller läppar fastnar i en viss position. Repetitioner kan uppstå på många olika sätt, både genom att ofrivillig muskelaktivitet stör talet och att muskelaktivitet som behövs inte helt kommer igång.

Antiken

Teorierna om varför man stammar har varierat genom århundradena. Därför har också behandlingsmetoderna varierat, beroende på vad man trott varit orsakerna bakom stamningen. Hippokrates, "läkekonstens fader", ansåg på 400-talet f.v.t. i Grekland att stamning berodde på att tungan var för torr. Han rekommenderade en behandling som skulle ta bort överskottet av "svart galla" ur kroppen.

På 300-talet f.v.t. ansåg den grekiske filosofen och astronomen Aristoteles att problemet hos personer som stammar ligger i rörelserna hos tungan: de har svårt att ändra tungans läge och yttrar följaktligen samma ljud under lång tid, på grund av att tungan inte lyder viljan. Vid samma tid tränade den stammande grekiske statsmannen och oratorn Demosthenes på att tala bland annat genom att hålla tal med småsten i munnen.

1800- och tidigt 1900-tal

På 1800-talet började man i Tyskland se på stamning som ett kroppsligt problem. Denna medicinska syn på stamningens orsaksbakgrund ledde till att man började arbeta med olika typer av talträning, så kallad klassisk övningsbehandling. Det kunde handla om andningsträning, rytmträning och andra sätt att kontrollera talet med olika tekniker. Många av dessa har likheter med dagens talinriktade behandlingsmetoder. Den klassiska övningsbehandlingen spreds över Europa och USA.

Samtidigt med utvecklingen av den klassiska övningsbehandlingen utvecklades den psykologiska idé- och terapitraditionen psykoanalysen av läkaren Sigmund Freud i dåvarande Österrike-Ungern. Freud själv verkade inte anse att psykoanalys är en lämplig behandling för stamning. Han lär enligt den amerikanske talterapeuten Charles Van Riper ha sagt att "den psykoanalytiska metoden erbjuder varken insikt eller hjälp i problemet" och "att han hade slutat behandla stammare eftersom han inte haft framgång i ett enda fall". Hans efterföljare såg dock stamning som en neuros, en känslokonflikt från den tidiga barndomen, och under första halvan av 1900-talet blev det också vanligt med psykoanalytisk behandling av stamning. Läkaren och psykoanalytikern Alfhild Tamm, "den svenska logopedins moder", arbetade med barns tal- och språksvårigheter, bland annat stamning.

På 1930-talet började man i USA utsätta den klassiska övningsbehandlingen för kritik, från personer som såg på stamning som ett psykologiskt problem. Man ansåg att stamningen ökade när man försökte låta bli att stamma. Den nya filosofin var att arbeta för att stamma öppet, men på ett mjukare och lättare sätt. Denna modell kallas icke-undvikande (non-avoidance på engelska). Två tidiga pionjärer var Wendell Johnson och Charles Van Riper, vid Iowa State University. Johnson ansåg att talrädslan var stamningens kärna. Hans numera motbevisade diagnosogena teori om stamningens uppkomst gick ut på att stamningen orsakades av föräldrarnas reaktioner på barnets normala icke-flyt i talet. Van Riper menade däremot att grunden för stamningen var fysiologisk, men att den kunde utvecklas negativt genom felinlärning och psykologiska faktorer. Hans metoder för att arbeta med stamning har haft stort inflytande på stamningsterapin under 1900-talet. Grundprinciperna var att minska talrädslan och undvikanden samt att acceptera stamningen, men också att modifiera den och hitta en mjukare stamning. Han använde sig också av frivillig stamning för att avdramatisera den.

Senare år

Från 1960-talet började behandlingsmetoder med grund i behaviorismen spridas bland annat i Australien och USA. Man såg stamning som ett felinlärt beteende och arbetade med att öka talflytet med teknikträning. I denna så kallade flytskapande behandling (fluency shaping på engelska) startar man med ett överdrivet långsamt och mjukt tal, för att gradvis närma sig ett mer normalt talbeteende utan att tappa talflytet. Ett svenskt exempel på flytskapande behandling är "Stamningsfritt Tal", som på 1990-talet lanserades av logoped Åke Byström vid TALAkademin i Linköping. Man arbetade inte med de psykologiska aspekterna, som talrädsla och negativa tankar, utan menade att dessa skulle försvinna när talflytet ökade.

Icke-undvikandeterapin och flytskapande behandling kunde ses som varandras motpoler, men under 1980-talet började bland andra den amerikanske logopeden Barry Guitar överbrygga motsättningarna mellan metoderna och bygga upp ett integrerat behandlingsprogram. I detta ingick flera delar, som man arbetade med parallellt:

• Att förstå sin stamning, hur den fungerar och vad man kan förändra.
• Att minska negativa känslor och eliminera undvikanden.
• Att använda flytskapande tekniker och förändra stamningen.

Detta integrerade synsätt är en stark grundprincip för dagens logopediska stamningsbehandling.

På senare år har en rörelse vuxit fram där personer som stammar ser på stamningen enligt den sociala funktionsvariationsmodellen, det vill säga att eventuella kommunikationsproblem beror på samhällets oförmåga att bemöta den stammande på ett sätt som gör att hen når sin fulla potential. Man talar då om taldiversitet eller stuttering/stammering pride liknande neurodiversitetsrörelsen för personer med till exempel adhd och autism.

Behandling av förskolebarn

Att förskolebarn stammar är relativt vanligt. Det mest centrala i behandlingen är att hjälpa de närstående att känna sig mer trygga i hur de ska bemöta barnet och hur de kan skapa en så god talmiljö som möjligt för att underlätta kommunikationen. Därför ges oftast i första hand insatser i form av indirekt behandling, det vill säga behandlingsformer där man arbetar tillsammans med familjen runt barnet. Logopeden tar i samråd med vårdnadshavare ställning till om man efter rådgivning kan avvakta med behandling. Om det finns riskfaktorer för bestående stamning, om barnet reagerar negativt på stamningen, och/eller om vårdnadshavarna känner stor oro för stamningen, kan det vara aktuellt att påbörja behandling.

Behandling av skolbarn, ungdomar och vuxna

Man bör skilja på stamning och stamningsproblem, och det är upp till var och en om man vill arbeta med sitt tal eller inte. Många som stammar tycker inte att de har något problem med sin stamning, och då behöver man givetvis inte förändra något. Om man tycker att stamningen hindrar en i kommunikationen eller att den orsakar ett försämrat mående, kartlägger man behoven tillsammans med logopeden och skräddarsyr behandlingen efter dessa. Ju längre man har stammat, desto fler erfarenheter har man av talsituationer där stamningen kan ha påverkat kommunikationen. På grund av detta kan man ha utvecklat negativa tankar och känslor om sitt tal och sin stamning. Behandlingen kan inriktas på det taltekniska, att uppnå ett mer flytande tal eller mjukare stamning, eller på de psykologiska aspekterna, men ofta en kombination.

För de yngre skolbarnen innehåller behandlingen ofta element liknande de som omnämns i föregående avsnitt om förskolebarn, där de närstående spelar en viktig roll. Det är också viktigt att man i skolan har god kännedom om stamning i allmänhet, och att man där har en dialog med eleven hur hen önskar bli bemött, förebygger negativa upplevelser vid muntliga moment samt arbetar mot eventuell mobbning. Gruppbehandling kan ha god effekt, där en viktig del är att träffa andra som stammar och diskutera gemensamma erfarenheter.