Terapia elettroconvulsivante

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Terapia elettroconvulsivante
Procedura interventistica
Apparecchiatura per la terapia elettroconvulsivante utilizzata in Italia fra il 1960 e il 1980
TipoPsichiatria
ICD-9-CM94.27
MeSHD004565
MedlinePlus007474
eMedicine1525957

La terapia elettroconvulsivante (TEC), comunemente nota come elettroshock, è una procedura utilizzata in ambito psichiatrico che consiste nell’induzione controllata di una crisi convulsiva mediante l’applicazione di una corrente elettrica al cervello del paziente. La tecnica fu sviluppata negli anni trenta del XX secolo dai neurologi italiani Ugo Cerletti e Lucio Bini.

La procedura viene eseguita mediante elettrodi applicati sul capo del paziente, sempre sotto anestesia generale e con rilassamento muscolare, secondo protocolli clinici che possono variare per parametri elettrici e modalità di somministrazione.

L’efficacia, l’opportunità e il profilo rischio-beneficio della terapia elettroconvulsivante sono tuttora oggetto di dibattito scientifico e clinico. Sebbene alcune linee guida ne prevedano l’impiego in casi selezionati, come depressione grave resistente ad altri trattamenti o catatonia, una parte dei pazienti riferisce effetti indesiderati, in particolare disturbi cognitivi e della memoria, talvolta persistenti.

Storia

Dopo aver condotto all'Università di Genova e successivamente all'Università di Roma, vari esperimenti sugli animali per studiare le conseguenze neurologiche delle crisi epilettiche, Ugo Cerletti cominciò a utilizzare l'elettroshock su pazienti neuropsichiatrici.

Sin dal 1935 il metrazolo, un farmaco convulsivante, e l'insulina erano largamente usati in molti paesi per il trattamento della schizofrenia.[senza fonte] L'approccio "terapeutico" era basato sulle ricerche effettuate dal premio Nobel Julius Wagner-Jauregg sull'uso di convulsioni indotte attraverso la malaria per la cura di alcuni disturbi nervosi e mentali, come la demenza paralitica causata dalla sifilide, nonché sulle teorie sviluppate da Ladislas Meduna, secondo cui la schizofrenia e l'epilessia erano disturbi antagonisti (tesi oggi non più considerata valida); ricerche e teorie che nel 1933 portarono Manfred Sakel a sviluppare la terapia del "coma insulinico" in psichiatria e Meduna la terapia convulsivante con il cardiazol. Tuttavia, i metodi usati fino allora per indurre le convulsioni (farmacologico, insulinico, malarico) presentavano oggettivi ed evidenti effetti collaterali.

Cerletti praticò per la prima volta l'elettroshock nel 1938, in collaborazione con Lucio Bini, che lo sperimentò su un cane. Successivamente ripetette l'esperimento su un paziente con sintomi di delirio, allucinazione e depressione. Una serie di scariche elettriche permisero al paziente di tornare a uno stato mentale di "normalità" e di riprendere il suo lavoro dopo un anno.[senza fonte] Conseguentemente negli anni successivi Cerletti e i suoi collaboratori effettuarono regolarmente gli elettroshock terapeutici, sia su animali sia su pazienti neuropsichiatrici, valutando l'affidabilità della pratica e la sua sicurezza e utilità nella pratica clinica, specialmente per il trattamento della psicosi maniaco-depressiva e dei casi più gravi di depressione. Il loro lavoro e le loro ricerche ebbero un'influenza notevole e l'uso dell'elettroshock si diffuse velocemente in tutto il mondo. L'apparecchio originale utilizzato da Cerletti e Bini per le prime osservazioni sui pazienti della Clinica universitaria è attualmente esposto al Museo di Storia della Medicina della Sapienza Università di Roma e fu oggetto di contesa tra Italia e USA negli anni '60.

Secondo il dizionario Larousse, la TEC è particolarmente indicata in tutte le psicosi da shock (melanconie, manie, deliri, legate a shock morali intensi, cioè quello che oggi chiamiamo "disturbo post-traumatico da stress") in cui avrebbe un successo del 100% con una media di 6-8 sedute; 80% di successi nella depressione, psicosi maniaco-depressiva e negli stati confuso-onirici di origine tossica (alcol), tumorale, infettiva; di contro, riporta come nelle patologie croniche, soprattutto se legate a danni fisici in ambiti localizzati del cervello, come le schizofrenie, demenza, ritardo mentale, autismo, epilessia, gli insuccessi e le remissioni superano di gran lunga i successi, rivelandosi poco o per nulla utile in questi casi, giungendo al risultato che l'automatismo mentale indotto dalla crisi convulsiva sembra meglio influenzato se il disturbo è di origine ambientale, tanto più se recente. Per questi motivi la TEC era considerata la terapia d'elezione per la depressione e le patologie a essa correlate, piuttosto che per altri tipi di patologie, specie neurologiche. Per questo la TEC è stata usata non solo nelle patologie neuro-psichiatriche propriamente dette, ma anche in quelle psicosomatiche, ossia derivate da eventi ambientali vissuti: asma, eczemi, psoriasi, prurito di Hebra, dermatite seborroica, con risultati spesso favorevoli. Con la scoperta dei trattamenti farmacologici per le malattie mentali, progressivamente a partire dalla seconda metà del XX secolo l'uso dell'elettroshock si ridusse notevolmente. Oggi l'elettroshock è impiegato raramente e solo nel trattamento dei casi in cui ha dimostrato un'effettiva utilità clinica, previa somministrazione di anestetici (narcosi) e rilassanti muscolari (spasmolisi) per controllare le convulsioni. Inizialmente la terapia veniva praticata su pazienti coscienti, senza l'uso di anestesia e rilassanti muscolari. I pazienti perdevano conoscenza durante la seduta e subivano violente contrazioni muscolari incontrollate che a volte portavano a fratture ossee, specialmente alle vertebre, e stiramenti muscolari.

Secondo il senatore Giorgio Santini, «verso la metà degli anni ottanta la terapia ha conosciuto una fase di espansione e di rivalutazione negli Stati Uniti, allorché le compagnie assicurative avevano introdotto nei contratti una clausola in base alla quale esse avrebbero pagato agli assicurati il ricovero per non più di sette giorni, decorsi i quali la copertura assicurativa sarebbe scattata solo nel caso di necessità di interventi maggiori, quali per esempio quelli chirurgici; nello specifico in psichiatria l'unico intervento maggiore che avrebbe giustificato la prestazione assicurativa anche oltre i primi sette giorni di ricovero è l'elettroshock».

Parametri elettrici ed evoluzione tecnica

I parametri elettrici impiegati nella terapia elettroconvulsivante (TEC) hanno subito una profonda evoluzione tecnica dal 1938 — anno della sua introduzione a opera di Ugo Cerletti e Lucio Bini — fino all'era moderna, al fine di massimizzare l'efficacia terapeutica (l'induzione della crisi convulsiva) e minimizzare gli effetti collaterali cognitivi e i traumi fisici.

I fattori elettrici fondamentali che regolano lo stimolo sono la tipologia di corrente, il voltaggio (tensione), l'amperaggio (intensità) e la durata dell'applicazione.

L'elettroshock tradizionale (Apparecchiatura di Cerletti-Bini)

Il prototipo originale concepito da Lucio Bini erogava utilizzando corrente alternata (AC) sinusoidale, attinta direttamente dalla rete elettrica comune (con una frequenza di 50 o 60 Hz).

I parametri standard originari prevedevano:

  • Corrente: alternata (sinusoidale).
  • Amperaggio: Compreso tra 200 mA e 600 mA (0,2 - 0,6 Ampere).
  • Durata dell'impulso: Molto breve, quantificabile in una frazione di secondo (tipicamente da 0,1 a 0,5 secondi).

Le macchine tradizionali operavano a voltaggio costante: l'intensità della corrente (amperaggio) variava liberamente in base alla legge di Ohm ($I = V/R$), determinata dall'impedenza (resistenza elettrica) dei tessuti del paziente (cranio, scalpo, meningi). La natura dell'onda sinusoidale vecchio stile esponeva il cervello a un surplus di energia non necessaria nei momenti di picco dell'onda, aumentando il rischio di amnesia e confusione post-operatoria.

La TEC moderna (Onde brevi e ultrabrevi)

Nelle moderne apparecchiature cliniche (in uso dagli ultimi decenni del XX secolo), i sistemi a voltaggio costante e onda sinusoidale sono considerati obsoleti e sostituiti da dispositivi a corrente continua pulsata (brief-pulse o ultra-brief pulse) a corrente costanteoo'.

In questi sistemi l'amperaggio viene mantenuto fisso dall'apparecchio, mentre il voltaggio varia dinamicamente per superare l'impedenza della testa del paziente.

I parametri della TEC moderna prevedono:

  • Corrente: Continua, ma somministrata sotto forma di pacchetti di impulsi rettangolari interrotti (flusso unidirezionale o bidirezionale alternato a impulsi quadri).
  • Amperaggio: Standardizzato e controllato, solitamente impostato tra 800 mA e 900 mA' (0,8 - 0,9 Ampere).
  • Voltaggio: Può variare automaticamente e salire fino a 450 V per vincere la resistenza ossea del cranio, sebbene nell'effettivo transito tissutale si attesti spesso intorno a valori inferiori.
  • Durata totale del trattamento (Train duration): Lo stimolo non dura più una frazione di secondo, ma è parcellizzato in treni d'onda che si estendono complessivamente da 1 a 8 secondi. Ciascun singolo micro-impulso rettangolare (pulse width) dura invece appena 0,5–1,5 millisecondi (brief pulse) o meno di 0,5 millisecondi (ultra-brief pulse), riducendo drasticamente il carico energetico totale espresso in Joule e i relativi danni cognitivi.

Tabella comparativa dei parametri elettrici

Parametro ElettricoElettroshock Storico (1938 - anni '60)TEC Moderna (Contemporanea)
Tipo di CorrenteAlternata (Sinusoidale a 50/60 Hz)Continua pulsata (Onde rettangolari brevi/ultrabrevi)
Controllo del CircuitoVoltaggio Costante (Amperaggio variabile)Corrente Costante (Voltaggio variabile)
Voltaggio (Tensione80 – 145 VFino a 450 V (regolato automaticamente)
Amperaggio (Intensità)200 – 600 mA (0,2 – 0,6 A)800 – 900 mA (0,8 – 0,9 A)
Durata della Stimolazione0,1 – 0,5 secondi (flusso continuo)1 – 8 secondi (frazionato in micro-impulsi)

Descrizione

Il Konvulsator III, un dispositivo elettronico prodotto dalla Siemens negli anni '50 utile a praticare la terapia

L'effetto terapeutico è dovuto alla crisi convulsiva; il passaggio di corrente elettrica è solitamente il metodo più sicuro per ottenere le convulsioni; la corrente elettrica in sé non ha effetti terapeutici. Per indurre le convulsioni viene fatta passare attraverso il cervello una corrente elettrica continua, tipicamente 0,9 Ampere, della durata di una frazione di secondo per mezzo di due elettrodi applicati in specifici punti della testa, previa apposizione di un gel, una pasta o una soluzione salina per evitare bruciature della pelle. La TEC bilaterale è più efficace di quella unipolare.

Poiché nelle moderne apparecchiature viene somministrata la corrente continua, tipicamente la tensione può arrivare sino a 450 volt, ma solitamente ci si limita a circa la metà. Il dizionario medico Larousse riporta i valori sperimentati e quelli solitamente utilizzati da Cerletti: 125-135 volt, 0,3-0,6 ampere, per un decimo di secondo; specifica anche che la crisi si ottiene anche con soli 60 volt (assenza epilettica o infra-crisi, equivalente al "piccolo male"); più è alta la tensione, più la crisi è intensa e con essa l'effetto terapeutico. Gli apparecchi usati prendono il nome di "apparecchio di Lapipe e Rondepierre" e "apparecchio di Delmas-Marsalet". Spesso le macchine sono programmabili in joule, in modo che il neurologo possa somministrare la minima energia possibile, riducendo la durata delle convulsioni. Il manifestarsi delle convulsioni viene constatato con un monitoraggio elettroencefalografico (non sempre lo stato convulsivo si presenta con manifestazioni fisiche).

Le convulsioni indotte dalla corrente elettrica, se non modificate tramite adeguata calibrazione della tensione, sono più intense di quelle prodotte durante una tipica crisi epilettica. L'induzione di adeguate convulsioni generalizzate è necessaria per produrre l'effetto terapeutico. Terminate le convulsioni si ha un periodo di tempo durante il quale l'attività corticale è sospesa e il tracciato elettroencefalografico è piatto. Alcuni psichiatri oppositori della TEC affermano che questa fase equivalga alla morte cerebrale e sia causa di danno cellulare, tuttavia non esistono prove certe al riguardo (anzi le analisi biochimiche lo smentiscono). Al risveglio i pazienti non hanno alcun ricordo delle convulsioni e dei momenti precedenti la sessione. Alcuni medici hanno paragonato la TEC e il meccanismo terapeutico al reset dei computer.

Il ciclo terapeutico comprende da sei a dodici trattamenti somministrati al ritmo di tre volte a settimana. Secondo alcuni studi le sedute devono essere separate da almeno un giorno. Il meccanismo di azione della TEC non è conosciuto, ma diversi studi hanno dimostrato che la ripetuta applicazione del trattamento influisce su diversi neurotrasmettitori nel sistema nervoso centrale e nel riassestamento degli assoni che modifica l'architettura dei circuiti nervosi riportandola a uno stato precedente fermando e facendo regredire le connessioni assonali più recenti (da cui l'effetto collaterale dell'amnesia anterograda) ossia annullando le modificazioni intervenute nel corso dei mesi precedenti al trattamento e quindi a eventuali eventi traumatici subiti. La TEC sembra sensibilizzare due sottotipi di recettori per la serotonina (5-HT), aumentando la trasmissione del segnale. Inoltre la TEC riduce l'efficacia della norepinefrina e della dopamina inibendo gli auto-recettori rispettivamente nel locus coeruleus e nella substantia nigra, causando la diminuzione dello stato ansioso in molti pazienti.

Rischi ed effetti collaterali

I rischi maggiori presentati dalla TEC sono quelli dovuti all'anestesia generale che viene somministrata a chi vi viene sottoposto. Non ci sono altri gravi rischi che ne precludano l'uso. I principali effetti collaterali sono confusione e perdita della memoria degli eventi prossimi al periodo del trattamento. Entrambi gli effetti scompaiono generalmente nell'arco di un'ora dal risveglio. Un effetto indesiderato minore è il dolore muscolare sofferto al risveglio a causa dei rilassanti muscolari.

Gli effetti persistenti sulla memoria sono variabili. Tipicamente nel trattamento bilaterale, con gli elettrodi posti cioè ai due lati del cranio, si può avere una parziale perdita di memoria per gli eventi accaduti nel periodo delle sessioni terapeutiche e nei sei mesi precedenti, con difficoltà a memorizzare nuove informazioni per un periodo di due mesi dopo il trattamento. Alcuni studi di neuropsicopatologia hanno mostrato un ritorno alla normalità delle capacità di memorizzazione e apprendimento dopo diversi mesi, sebbene l'entità del danno alla memoria e il recupero sia molto variabile da individuo a individuo.

I timori che la TEC possa indurre danni cerebrali strutturali non trovano conferma in decenni di ricerche effettuate sia sugli esseri umani sia su animali. Altri studi al contrario suggeriscono che il trattamento TEC a lungo termine sembra proteggere il cervello dagli effetti dannosi della depressione. La TEC incrementa l'espressione di fattori neurotrofici cerebrali nel sistema limbico, stimolando la successiva crescita assonale e l'espressione dei recettori sinaptico/dendritici, e proteggendo il soma dei neuroni dall'atrofizzazione indotta dalla depressione.

Attuale impiego terapeutico

Attualmente la TEC è utilizzata prevalentemente nel trattamento della depressione grave cronica, in particolare nelle forme complicate da psicosi. Può essere impiegata anche in casi di depressione grave in cui la terapia con antidepressivi ripetuta e/o la psicoterapia non si sono rivelati efficaci, nei casi in cui queste terapie siano inapplicabili (ad esempio a causa di allergie) o quando il tempo a disposizione è limitato, per esempio nei casi di tendenze suicide. La TEC, laddove possibile, è utilizzata in un caso come presidio di urgenza: nella sindrome neurolettica maligna (overdose di psicofarmaci neurolettici) qualora la gravità ne costituisca un pericolo di morte, l'applicazione immediata della TEC ha mostrato scongiurare questo rischio e porre fine in breve alla sindrome stessa.

Altre indicazioni specifiche si hanno nei casi di depressione associata a malattie o gravidanza, in cui la somministrazione di antidepressivi può essere rischiosa per la madre o per lo sviluppo del feto. In questi casi, dopo avere attentamente valutato il rapporto costo/benefici, alcuni psichiatri ritengono la terapia elettroconvulsivante la soluzione migliore per la depressione grave. In alcuni casi la TEC è anche usata per trattare le fasi maniacali del disturbo bipolare e condizioni non comuni di catatonia. L'elettroshock deve essere somministrato in condizioni controllate e da personale specializzato, come prescritto da diverse legislazioni relative alla salute mentale.

In Italia il riferimento principale è la circolare del Ministero della Salute del 15 febbraio 1999. La circolare stabilisce che la TEC deve essere somministrata esclusivamente nei casi di "episodi depressivi gravi con sintomi psicotici e rallentamento psicomotorio", dopo avere ottenuto il consenso informato scritto del paziente, al quale devono essere esposti i rischi e i benefici del trattamento e le possibili alternative. In Italia questo orientamento è stato ulteriormente statuito dalla Regione Piemonte con la Legge Regionale 14/2002. L'applicazione dello shock deve avvenire in narcosi e spasmolisi ossia su paziente incosciente per l'effetto di anestetici e trattato con rilassanti muscolari per controllare le contrazioni muscolari.

Esistono casi in cui la validità del consenso informato è dubbia a causa dello stato mentale del paziente. Questi casi impongono gravi problemi decisionali, in cui contrastano tra loro la salute del paziente, la sua capacità decisionale, la responsabilità del medico e la relazione medico-paziente. La legislazione e la giurisprudenza delle diverse nazioni che si trovano ad affrontare il problema sono in progressiva evoluzione.

Nel 2013, secondo il Presidente della Commissione di inchiesta del Senato sul Servizio Sanitario Nazionale Ignazio Marino, il numero di strutture ospedaliere in Italia in cui si pratica la terapia con elettroshock è pari a 91.

Casi celebri

  • Ernest Hemingway morì suicida nel 1961 poco dopo essere stato sottoposto a TEC, per almeno quindici volte, alla Mayo Clinic di Rochester. Tuttavia non vi è alcuna correlazione provata fra le terapie elettroconvulsivanti a cui fu sottoposto e la decisione ultima di togliersi la vita.
  • Robert M. Pirsig ebbe una grave crisi nervosa, per curare la quale fu ricoverato a più riprese in vari ospedali psichiatrici tra il 1961 e il 1963. La diagnosi era di schizofrenia paranoide e di depressione clinica, formulata da psicoanalisti, trattata con TEC in numerose occasioni, di cui parlò nel suo romanzo autobiografico, Lo Zen e l'arte della manutenzione della motocicletta.
  • Nel suo ultimo libro Yoga, lo scrittore francese Emmanuel Carrère, rivela di essersi ammalato di una forma grave di depressione con "idee suicidarie in un quadro di disturbo bipolare di tipo II" (dalla sua cartella clinica). L'équipe medica, nel suo caso, decise di intervenire "con l'artiglieria pesante", e cioè con TEC, in quanto il suo venne giudicato un disturbo affettivo psicotico farmacoresistente con suicidarietà intrattabile. Pur essendo stato in analisi per trent'anni, lo scrittore dichiara, nel capitolo Storia della mia pazzia, che solo i sali di litio quotidianamente e la TEC lo hanno salvato.

Proposte di legge

A causa del significativo danno neurologico che la terapia elettroconvulsivante creerebbe, il senatore Giorgio Santini – durante la XVI. Legislatura –, ne propose l’abolizione.

Note

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Bibliografia

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