Miastenia

Miastenia rzekomoporaźna
Myasthenia gravis pseudoparalytica
Ilustracja
Opadanie powieki u osoby z miastenią
Specjalizacja

neurologia

Klasyfikacje
ICD-10

G70.0

Miastenia (miastenia rzekomoporaźna, choroba Erba-Goldflama, łac. myasthenia gravis, ang. myasthenia gravis) – nabyta, przewlekła choroba, charakteryzująca się nużliwością (szybkim zmęczeniem i osłabieniem) mięśni szkieletowych. Przyczyną miastenii jest proces autoimmunizacyjny, skierowany przeciwko receptorom acetylocholinowym.

Epidemiologia

Częstość choroby wynosi około 50–125:1 000 000. Kobiety chorują 2–3 razy częściej od mężczyzn. Dwie największe grupy chorych stanowią młode kobiety w wieku 20–35 lat i starsi mężczyźni w wieku 60–75 lat.

Etiologia

Miastenia jest chorobą o podłożu autoimmunizacyjnym. Przeciwciała są skierowane przeciwko receptorowi postsynaptycznemu na złączu nerwowo-mięśniowym dla acetylocholiny (AChR) lub znacznie rzadziej przeciwko tyrozynowej kinazie mięśniowej (MUSK) i najrzadziej przeciwko lipoproteinie (LPR4). W rzadkich przypadkach (do 5%) nie udaje się stwierdzić obecności wyżej wymienionych przeciwciał we krwi. Przyczyną objawów miastenii jest zniszczenie AChR, przez co impuls nie jest przekazywany z neuronu do mięśnia. Miastenia często współistnieje z innymi chorobami o podłożu autoimmunizacyjnym, jak choroba Gravesa i Basedova lub reumatoidalne zapalenie stawów.

Objawy i przebieg

Najczęściej początkowo objawy dotyczą gałek ocznych – występuje podwójne widzenie i zaburzenie mięśni gałkoruchowych. Występuje opadanie powiek nasilające się przy powtarzanym ruchu. Innym często stwierdzanym objawem jest utrudnienie spojrzenia w górę, postępujące również z powtarzeniem ruchu. Zajęcie mięśni opuszkowych powoduje cichą mowę z cechami nosowości, pojawiają się problemy w żuciu i połykaniu. W dalszym przebiegu choroby może dojść do pojawienia się problemów z uśmiechaniem się, występuje "uśmiech Giocondy", opadanie głowy i żuchwy. Występują trudności w unoszeniu kończyn górnych, problemy z wchodzeniem po schodach oraz wstawaniem z pozycji kucznej. Charakterystyczne jest pogorszenie objawów wieczorem i nasilanie się ich podczas wysiłku.

Kliniczny podział miastenii

Zmodyfikowany podział Ossermana przedstawia się następująco:

  • Grupa I – miastenia oczna
  • Grupa IIA – łagodna miastenia uogólniona
  • Grupa IIB – umiarkowana do ciężkiej miastenia uogólniona
  • Grupa III – miastenia ostra (gwałtowna) lub ciężka uogólniona z niewydolnością oddechową, słaba odpowiedź na leczenie
  • Grupa IV – miastenia, późna, ciężka, ze znaczącą symptomatologią opuszkową – przejście ze stadium I/II do objawów stadium III poniżej 2 lat.

Besinger wprowadził system oceny punktowej objawów klinicznych oddający stopień ciężkości choroby. Składał się on z 8 objawów punktowanych od 0 do 3, gdzie 3 punkty oznaczały największe nasilenie objawu. Skalę tę rozszerzył Tindall do 13 objawów tworząc tzw. skalę QMG (Quantitative Myasthenia Gravis Test), używaną obecnie; najcięższa postać kliniczna miastenii określana jest w niej na 3x13=39 punktów.

Rozpoznanie

Rozpoznanie opiera się na:

W diagnostyce z uwagi na możliwość obecności grasiczaka (nawet do 10% pacjentów) zaleca się wykonanie tomografii komputerowej klatki piersiowej.

Różnicowanie

W diagnostyce różnicowej miastenii rzekomoporaźnej należy uwzględnić:

Leczenie

Leczenie farmaceutyczne ma na celu zwiększenie stężenia acetylocholiny w złączach nerwowo-mięśniowych i zapobieganie wytwarzania przeciwciał receptorów acetylocholiny. Początkowo stosuje się inhibitory cholinoesterazy:

W przypadku braku zadowalającego efektu klinicznego można dołączyć glikosteroidy – początkowo można rozważyć pulsy metyloprednizolonu dożylnie, następnie kurs prednizonu doustnie, po nastąpieniu poprawy stopniowa redukcja dawki. W przewlekłej immunoterapii wykorzystywane są:

W przypadku braku skuteczności wyżej wymienionych leków stosuje się plazmaferezę i dożylne wlewy immunoglobulin.

Nowsze metody leczenia immonusupresyjnego obejmują również m.in. ekulizumab (przeciwciało monoklonalne anty C5 dopełniacza) i efgartigimod alfa (fragment przeciwciała wiążącego receptor FcRn, działający nieselektywnie na przeciwciała IgG). Efgartigimod alfa jest zalecany jako leczenie uzupełniające u pacjentów z uogólnioną miastenią AChR-Ab dodatnią, gdy niesteroidowe leki immunosupresyjne nie mają zadowalającego efektu klinicznego. Lek ten w badaniu ADAPT szybko zmniejszał obciążenie chorobą, poprawiał siłę mięśni i jakość życia w porównaniu z placebo.

W razie wystąpienia niewielkich nawet objawów ze strony układu oddechowego, należy ocenić pojemność życiową płuc w badaniu spirometrycznym. Wartości poniżej 1,5 l są wskazaniem do przyjęcia pacjenta na oddział intensywnej opieki medycznej[potrzebny przypis].

Leczenie chirurgiczne polega na usunięciu grasicy (tymektomia), do czego bezwzględnym wskazaniem jest podejrzenie grasiczaka. Usunięcie przerośniętej grasicy u pacjentów bez grasiczaka również, z niejasnych przyczyn, poprawia rokowanie[potrzebny przypis].

W styczniu 2009 r. naukowcy z zespołu Henry’ego Kaminskiego z Saint Louis University opublikowali w Annals of Neurology artykuł, w którym twierdzą, że białko rEV756, znajdujące się w ślinie kleszczy i będące inhibitorem układu dopełniacza (białko to bowiem działa przez przyłączenie się do składnika C5 dopełniacza i zablokowanie jego interakcji z konwertazą C5 co blokuje powstawanie MAC – kompleksu atakującego błonę) może grać znaczną rolę w leczeniu miastenii.

Leki przeciwskazane w miastenii

W przebiegu miastenii przeciwskazane są niektóre leki, ze względu na możliwość zaostrzenia objawów:

Rokowanie

W miastenii jest bardzo zróżnicowane. U niektórych pacjentów (około 15%, więcej w miastenii ocznej) dochodzi do samoistnej remisji. W przełomie miastenicznym złe (5–10% ryzyko śmierci przy prawidłowym i szybkim leczeniu).

Dziedziczenie

Miastenia gravis nie jest uznawana za chorobę dziedziczną w klasycznym znaczeniu. Większość przypadków ma charakter nabyty i wynika z nieprawidłowej reakcji układu odpornościowego, który wytwarza przeciwciała skierowane przeciwko elementom złącza nerwowo-mięśniowego. Choroba nie jest zatem przekazywana potomstwu według prostego schematu dziedziczenia.

Czynniki genetyczne mogą jednak wpływać na predyspozycję do rozwoju chorób autoimmunologicznych. Osoby, u których w rodzinie występują choroby o takim podłożu, mogą być bardziej podatne na zachorowanie, choć sama obecność rodzinnego obciążenia nie oznacza, że miastenia się rozwinie.

Historia

Pierwsze medyczne opisy miastenii pochodzą z XVII wieku. Chorobę opisywali Thomas Willis w 1672 i Samuel Wilks w 1877. Pod koniec XIX wieku poznano symptomatologię choroby, za sprawą prac Wilhelma Erba, Samuela Goldflama i Hermanna Oppenheima. Friedrich Jolly w 1895 wprowadził termin „Myasthenia gravis pseudoparalytica”. Związek miastenii z patologią grasicy odkrył Carl Weigert. Pierwszą tymektomię w terapii miastenii przeprowadził Ferdinand Sauerbruch w 1912. Próby farmakoterapii podjęła w latach 30. Mary Walker, sama chora na miastenię.

Przypisy

  1. 1 2 3 4 5 6 7 Piotr Gajewski: Interna Szczeklika. Kraków: Medycyna Praktyczna, 2019, s. 2278-2281. ISBN 978-83-7430-591-4.
  2. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Krzysztof Selmaj: Manual neurologiczny. Wyd. I. Poznań: Termedia, 2023, s. 209-213. ISBN 978-83-7988-402-5.
  3. 1 2 William W. Campbell: Objawy kliniczne w neurologii. Wyd. I. Wrocław: Edra Urban&Partner, 2019, s. 131. ISBN 978-83-66067-89-9.
  4. ↑ R.J. Barohn, D McIntire, L Herbelin, GI Wolfe i inni. Reliability testing of the quantitative myasthenia gravis score. „Ann N Y Acad Sci”. 841, s. 769–772, 1998. PMID: 9668327.
  5. ↑ Łukasz Rzepiński. Personalizacja i pozycjonowanie lecenia modyfikującego przebieg miastenii rzekomoporaźnej w kontekście dostępnych możliwości terapeutycznych. „Neurologia po dyplomie”. 4 (20), s. 44-46. Medical Tribune Polska. ISSN 1734-8668.
  6. ↑ Howard JF Jr, Bril V, Vu T, Karam C, Peric S, De Bleecker JL, Murai H, Meisel A, Beydoun SR, Pasnoor M, Guglietta A, Van Hoorick B, Steeland S, T'joen C, Utsugisawa K, Verschuuren J, Mantegazza R. ADAPT+ Study Group. Long-term safety, tolerability, and efficacy of efgartigimod (ADAPT+): interim results from a phase 3 open-label extension study in participants with generalized myasthenia gravis. „Front Neurol.”. 14, 17.01.2024. DOI: 10.3389/fneur.2023.1284444. (ang.).
  7. 1 2 J. Soltys i inni, Novel complement inhibitor limits severity of experimentally myasthenia gravis, „Annals of Neurology”, 1, 65, 2009, s. 67–75, DOI: 10.1002/ana.21536 [dostęp 2010-11-17] (ang.).
  8. 1 2 Miastenia Leczenie, Objawy, Diagnostyka | Badania kliniczne [online], Neurologia Śląska [dostęp 2026-07-17].

Bibliografia

Linki zewnętrzne