Ländryggssmärta

Klassificering

Med specifik ländryggssmärta avses verifierbara sjukdomar som medför smärta. Exempelvis:

• inflammatorisk ryggsjukdom
• tumörer
• fraktur
• infektion
• diskbråck
• spinal stenos

Det vanligaste är att specifik orsak inte påvisas vilket gör att ryggsmärtan betecknas som ospecifik. Ca 90 % av akut smärta är ospecifik och bland personer som har kvarstående besvär efter 3 månader beräknas ca 70 % ha ospecifika ryggbesvär. Ospecifik ryggsmärta beror på besvär från muskler, leder och ledband. Ospecifik ryggsmärta påverkas av psykologiska faktorer som smärträdsla och rörelserädsla, ångest och depression, samt sociala faktorer som krav på arbetsplatsen, låg arbetstillfredsställelse, och påverkad socioekonomisk tillvaro.

Akut ländryggssmärta är ländryggssmärta som varat mindre än 3–6 månader. Långvarig ländryggssmärta är smärta som varat mer än 3–6 månader. Övergången från akuta besvär till subakuta och långvariga besvär har visat sig hänga samman med psykosociala faktorer. Låg arbetstillfredsställelse och litet socialt stöd på arbetsplatsen har visats öka risken för ryggbesvär. Systematiska litteraturgenomgångar har påvisat stark evidens för att psykosociala faktorer spelar en viktig roll vid långvariga ryggbesvär och arbetsförmåga och måttlig stark evidens för att psykosociala faktorer har betydelse tidigare i förloppet. När det gäller arbetsfrånvaro på grund av ländryggsbesvär har psykosociala faktorer med få undantag visat sig vara av största vikt. En omfattande litteraturgenomgång har visat att psykosociala riskfaktorer för utvecklandet av långvariga ryggbesvär är oro, depression och somatisering.

Röda flaggor

Förekomst av vissa tecken, så kallade röda flaggor, kan indikera behov av vidare undersökningar av eventuellt allvarliga eller på andra sätt behandlingskrävande åkommor:

• Ryggsmärta hos barn under 18 år
• Avsevärda smärtor eller smärtdebut efter 55 års ålder
• Våldsamt trauma bakom smärtan
• Konstant eller progredierande smärta under natten
• Tidigare cancersjukdom
• Systemisk steroidbehandling
• Drogmissbruk, hiv
• Viktförlust
• Allmänt nedgången, sjukdomskänsla
• Bestående svår rörelseinskränkning
• Svårighet att urinera
• Förlust av tonus i analsfinkter eller avföringsinkontinens
• Irit, hudutslag, kolit, utsöndring från urinröret
• Cauda equina syndrom.

Vissa tecken, som kallas gula flaggor, kan indikera behov av ökade insatser för att undvika att personen utvecklar långvarig smärta:

• Emotionella faktorer
  1. rädsla för ökad smärta vid aktivitet   
  2. ökat fokus på kroppsliga symtom
• Kognitiva faktorer
  1. Katastroftankar eller övertygelse om att smärta betyder skada
  2. övertygelse om att smärtan helt måste försvinna innan normala aktiviteter eller arbete kan återupptas
• Beteendefaktorer
  1. oproportionellt undvikande av aktiviteter och rörelser
  2. överkonsumtion av smärtstillande medel

Bilddiagnostik

Magnetkameraundersökning kan övervägas vid oklar diagnos eller vid förekomst av varningsflaggor:

• Smärttillstånd i > 3–4 veckor och minst en röd flagga
• Smärttillstånd i > 8 veckor med gula flaggor

Syftet med bilddiagnostik är att utesluta sjukdomar. Användandet av slätröntgen i detta syfte har dock ifrågasatts av ett antal radiologer i denna artikel i Läkartidningen: "Ländryggsröntgen ger falsk säkerhet och ringa nytta för patienten". De menar att röntgen inte kan diagnostisera vare sig diskbråck eller spinal stenos. Även att skelettmetastaser och infektiösa eller inflammatoriska förändringar är svåra att påvisa i tidigt skede diskuteras, samt att frakturer utan kotkompression och stressfrakturer är svåra att upptäcka. De menar att röntgen bör ersättas med magnetkameraundersökning) och datortomografi.

Icke ryggrelaterade åkommor som kan ge smärta i rygg

Några exempel på refererad smärta som kan upplevas komma från ryggen, men som i själva verket kommer från andra organ:

• Aortaaneurysm kan ge svåra smärtor i nedre delen av ryggen
• Njurbäckeninflammation kan ge smärta i ländryggen
• Njursten kan ge smärta i nedre delen av ryggen samt i ljumske

Akut ospecifik ländryggssmärta

Akut lumbago, i vardagligt tal kallat ryggskott, har i regel ett godartat förlopp. Den akuta smärta avtar oftast inom 7–10 dagar, och de flesta är återställda inom cirka 6–8 veckor. Rekommendationer innefattar att vara så fysiskt aktiv som möjligt, undvika längre perioder av sängläge och återgå till normala aktiviteter så snart det går. Tillståndet kan i regel hanteras med egenvård utan behov av medicinsk behandling.

Det finns ett stort antal föreslagna behandlingar, men den vetenskapliga evidensen för deras effektivitet är generellt svag. Prognosen är sämre vid tidigare akuta episoder som inte gått över helt mellan tillfällena, eller vid tidigare långvariga episoder. Förekomst av så kallade gula flaggor (psykosociala riskfaktorer) anses öka risken för långvariga besvär, och tidiga åtgärder rekommenderas för att minska denna risk,även om evidensen för att sådana insatser faktiskt förebygger långvarig smärta är begränsad.

I en randomiserad, placebokontrollerad studie (RCT) publicerad 2018 rekryterades 202 patienter med akut ländryggssmärta och hög risk att utveckla långvariga besvär. Studien undersökte om ett intensivt utbildningsprogram om smärta kunde minska risken för långvariga problem, men fann ingen kliniskt meningsfull skillnad jämfört med förstahandsåtgärder enligt riktlinjer, såsom att hålla sig aktiv, undvika sängläge och återgå till normala aktiviteter så snart som möjligt.

En randomiserad kontrollerad studie, publicerad i The Lancet 2024, undersökte om ett gradvis ökande gångprogram i kombination med patientutbildning kunde minska risken för återkommande episoder av ländryggssmärta hos tidigare inaktiva personer. Studien fann en viss minskning av återfall jämfört med sedvanliga råd, men resultaten gäller främst den studerade gruppen och åtgärdens effekt vid högre aktivitetsnivåer är oklar.

Långvarig ospecifik ländryggssmärta

När det gäller sjukskrivning på grund av ryggbesvär vet man att ju längre sjukfrånvaro desto sämre prognos. Mindre än 50% av dem som varit sjukskrivna längre än ett halvår återkommer i arbete. Hur smärta i ländryggen förstås, hanteras och upplevs har en central roll i utvecklandet och bibehållandet av långvarig smärta i ländrygg. Förklaringsmodeller som ges runt ryggsmärta kan påverka smärtan negativt. I studier har det visats latino-amerikanska immigranter och aboriginer i Australien, på grund av biomedicinska förklaringsmodeller ändrat uppfattning om ryggsmärta. Innan hade personerna sett ryggsmärtan som ett ofarligt tillstånd, som en del av livet, till något som krävde uppmärksamhet och vård. Detta medförde att smärtan i ryggen blev ett större problem än det var innan. Ett stort problem globalt är överanvändande av behandling av låg kvalitet och underanvändande av behandling med hög kvalitet.