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Il disturbo da deficit di attenzione/iperattività, in acronimo ADHD (dall'ingleseattention deficit hyperactivity disorder) o DDAI, è un disturbo del neurosviluppo caratterizzato da difficoltà nel mantenere l'attenzione in modo selettivo, eccessiva attività, difficoltà nell'autoregolazione del proprio comportamento (es. impulsività) e/o iperattività motoria, tratti che possono portare l'individuo affetto a divergere dalle aspettative sociali.
Le caratteristiche di questa condizione sono innate, causano difficoltà in almeno due contesti (ad esempio a casa, a scuola, al lavoro, negli hobby, ecc.) e in circa due terzi dei casi perdurano fino all'età adulta. Studi genetici che mostrano un'ereditarietà di circa il 77-88% suggeriscono che numerosi geni, ciascuno con un effetto piccolo ma significativo, interagiscono con fattori ambientali e aumentano la suscettibilità all'ADHD. Secondo alcune ricerche il 2,5-5% degli adulti presenta tale condizione, in molti casi non diagnosticato.
Sulla base dei criteri del manuale diagnostico DSM-5 attuale, si possono distinguere tre manifestazioni di ADHD:
ADHD con disattenzione predominante;
ADHD con iperattività/impulsività predominanti;
ADHD combinato.
L'ADHD può quindi presentarsi in tre forme distinte che spesso hanno caratteristiche molto differenti tra loro. Ad esempio in chi presenta la variante con predominanza di disattenzione che ha generalmente minori tratti di iperattività, irrequietezza e impulsività, l'ADHD potrebbe non essere facilmente riconosciuto. Ciononostante può essere ugualmente compromettente. Gli individui che soffrono di ADHD e hanno caratteristiche di iperattività o irrequietezza tendono a mostrare tratti meno evidenti, come ad esempio irrequietezza interna, tensione, agitazione o nervosismo durante l'adolescenza e soprattutto durante l'età adulta oppure a non mostrarne più, cercando di mascherare i propri tratti in ambiti sociali, ma continuando talvolta ad avere difficoltà nell'autocontrollo (impulsività) e/o nell’attenzione; questi sono comunemente i tratti più significativi dell'ADHD in età adulta. Tuttavia i fattori ambientali e il temperamento possono influire sulle manifestazioni e queste possono mutare con l'età passando da una ad un'altra.
Un'altra caratteristica rilevante dell'ADHD è la fluttuazione della motivazione, che quindi non è stabile. Tendenzialmente chi ha l'ADHD è motivato principalmente sulle attività di maggior interesse ma fatica, si annoia, procrastina per quanto riguarda quelle che richiedono più impegno e che trovano più difficili e/o noiose e per questo motivo potrebbe cambiare spesso mansioni, hobby, scuole e lavori. Queste caratteristiche sono causate da disfunzioni neurobiologiche e, solo in seguito, da fattori psicologici. Possono presentarsi difficoltà cognitive, della memoria e emozionali.
Le difficoltà riscontrate dalle persone con ADHD portano a un tasso potenzialmente più alto di abbandono scolastico e lavorativo rispetto alla media; altre comorbidità unite a questa condizione possono essere disturbi ansioso-depressivi, il disturbo oppositivo provocatorio, il disturbo della condotta, disturbi del sonno, del ritmo circadiano, divorzi più frequenti, maggior rischio di incidenti stradali, commissione di reati e dipendenze patologiche. In alcuni casi le conseguenze sono influenzate dalla neurobiologia della condizione, in particolare negli squilibri sonno-veglia (ritmo circadiano) e nel maggior rischio di dipendenze.
Per il supporto psicologico per le persone con ADHD si sono rivelate efficaci terapie comportamentali, interventi psicoterapeutici e psicoeducativi, coaching, miglioramenti dello stile di vita e dell'alimentazione. Nei casi in cui il disturbo comprometta significativamente il funzionamento personale, sociale, scolastico o lavorativo possono essere necessari dei trattamenti farmacologici specifici come i farmaci a base di metilfenidato (Ritalin, Medikinet, Equasym).
In Italia l'ADHD è un disturbo sottodiagnosticato (dato del 2020).
Caratteristiche e sintomatologia
Nel corso degli anni l'ADHD ha cambiato vari nomi; da disturbo ipercinetico a disturbo dell'attenzione o disturbo da deficit di attenzione, o disturbo dell'attività e dell'attenzione fino a disturbo da deficit di attenzione/iperattività. Questa condizione può portare a disregolazioni nelle funzioni esecutive, nell'attenzione e nella memoria, nella motivazione e nello sforzo mentale, nell'organizzazione, nella pianificazione, nella gestione del tempo, nell'autocontrollo e nella gestione del proprio comportamento, nella capacità di rimanere calmi, pazienti e spesso fermi o seduti. I tratti dell'ADHD sono spesso difficili da definire poiché non è sempre immediato distinguerne gli elementi che possono sovrapporsi e co-occorrere con eventuali patologie mediche, neurologiche e mentali. Affinché l'ADHD possa essere diagnosticato e riconosciuto, occorre un'osservazione delle caratteristiche tipiche in due situazioni diverse per almeno sei mesi e, per quanto riguarda gli adulti, è preferibile cercare i sintomi anche al di sotto dei 12 anni di età al fine di valutare se determinati tratti della condizione siano diversi da quelli dei coetanei. È necessario individuare uno schema persistente di disattenzione e/o iperattività-impulsività che interferisce con il funzionamento o lo sviluppo, come caratterizzato da (1) e/o (2):
1. Disattenzione: sei (o più) dei seguenti sintomi sono persistiti per almeno sei mesi con un'intensità incompatibile con il livello di sviluppo e che ha un impatto negativo diretto sulle attività sociali e scolastiche/lavorative;
Spesso non riesce a prestare attenzione ai particolari o commette errori di distrazione nei compiti scolastici, sul lavoro o in altre attività (per es., trascura o omette dettagli, il lavoro non è accurato).
Ha spesso difficoltà a mantenere l'attenzione sui compiti o sulle attività di gioco (per es., ha difficoltà a rimanere concentrato/a durante una lezione, una conversazione o una lunga lettura).
Spesso non sembra ascoltare quando gli si parla direttamente (per es., la mente sembra altrove, anche in assenza di distrazioni evidenti).
Spesso non segue le istruzioni e non porta a termine i compiti scolastici, le incombenze o i doveri sul posto di lavoro (per es., inizia i compiti ma perde rapidamente la concentrazione e viene distratto/a facilmente).
Ha spesso difficoltà a organizzarsi nei compiti e nelle attività (per es., difficoltà nel gestire compiti sequenziali; difficoltà nel tenere in ordine materiali e oggetti; lavoro disordinato, disorganizzato; gestisce il tempo in modo inadeguato, non riesce a rispettare le scadenze).
Spesso evita, prova avversione o è riluttante a impegnarsi in compiti che richiedono sforzo mentale protratto (per es., compiti scolastici o compiti a casa; per gli adolescenti più grandi e gli adulti, stesura di relazioni, compilazione di moduli, revisione di documenti).
Perde spesso gli oggetti necessari per i compiti o le attività (per es., materiale scolastico, matite, libri, strumenti, portafogli, chiavi, documenti, occhiali, telefono cellulare).
Spesso è facilmente distratto da stimoli esterni (per gli adolescenti più grandi e negli adulti, possono essere compresi pensieri incongrui).
È spesso sbadato nelle attività quotidiane (per es., sbrigare le faccende; fare commissioni; per gli adolescenti più grandi e per gli adulti, ricordarsi di fare una telefonata; pagare le bollette; prendere appuntamenti).
2. Iperattività e impulsività: sei (o più) dei seguenti sintomi persistono per almeno sei mesi con un'intensità incompatibile con il livello di sviluppo e che ha un impatto negativo diretto sulle attività sociali e scolastiche/lavorative (per gli adolescenti più grandi e per gli adulti - età di 17 anni e oltre - sono richiesti almeno cinque sintomi);
Spesso agita o batte mani e piedi o si dimena sulla sedia.
Spesso lascia il proprio posto in situazioni in cui si dovrebbe rimanere seduti (per es., lascia il posto in classe, in ufficio o in un altro luogo di lavoro, o in altre situazioni che richiedono di rimanere al proprio posto).
Spesso scorrazza e salta in situazioni in cui farlo risulta inappropriato (negli adolescenti e negli adulti può essere limitato al sentirsi irrequieti).
È spesso incapace di giocare o svolgere attività ricreative tranquillamente.
È spesso sotto pressione, agendo come se fosse "azionato da un motore" (per es., è incapace di rimanere fermo, o si sente a disagio nel farlo, per un periodo di tempo prolungato, come nei ristoranti, durante le riunioni; può essere descritto dagli altri come una persona irrequieta o con cui è difficile avere a che fare).
Spesso parla troppo.
Spesso spara una risposta prima che la domanda sia stata completata (per es., completa le frasi dette da altre persone; non riesce ad attendere il proprio turno nella conversazione).
Ha spesso difficoltà nell'aspettare il proprio turno (per es., mentre aspetta in fila).
Spesso interrompe gli altri o è invadente nei loro confronti (per es., interrompe conversazioni, giochi o attività; può iniziare a utilizzare le cose degli altri senza chiedere o ricevere il permesso; adolescenti e adulti possono inserirsi o subentrare in ciò che fanno gli altri).
Le caratteristiche dell'ADHD non sono soltanto una manifestazione di comportamento oppositivo, sfida, ostilità o incapacità di comprendere i compiti o le istruzioni. La condizione, secondo studi su famiglie, gemelli e adozioni è generalmente ereditabile a livello genetico (74% dei casi) tuttavia le varianti tra geni sono leggermente diverse e di conseguenza ogni persona ADHD ha un profilo con effetti individuali diversi.
Tra i sintomi dell’ADHD, quelli con maggiore impatto funzionale sono la disattenzione persistente e l’impulsività, che compromettono apprendimento, sicurezza e qualità delle relazioni. La disorganizzazione cronica e le difficoltà di pianificazione/gestione del tempo determinano ritardi, errori ripetuti e scarsa aderenza alle consegne; l’iperattività associata a deficit del controllo inibitorio aumenta incidenti, comportamenti a rischio e conflittualità. La disregolazione emotiva e la fatica cognitiva favoriscono procrastinazione, calo motivazionale e vulnerabilità a comorbilità (ansia, disturbi dell’umore, uso di sostanze). L’espressività clinica varia per età: in prescolare prevalgono iperattività, impulsività e difficoltà regolative; in scolare la disattenzione impatta su lettura, scrittura e calcolo; in adolescenza emergono impulsività decisionale, labilità affettiva e rischio; nell’adulto dominano disorganizzazione, dimenticanze, instabilità occupazionale e relazionale, con ricadute sul funzionamento esecutivo. Le traiettorie evolutive, gli indicatori prognostici e gli adattamenti terapeutici dell'adhd nelle diverse età sono trattati con enfasi attraverso obiettivi di intervento clinici personalizzati lungo l’arco di vita.
Dinamismo cognitivo
il dinamismo cognitivo è un termine non medico che descrive il funzionamento mentale caratteristico dell'ADHD. In uno studio, i partecipanti ADHD hanno descritto un iperfocus su stimoli gratificanti e il pensiero divergente, cioè un pensiero rapido tra idee non convenzionali, associato a creatività e problem-solving.
Iperfocus
L'iperfocus è uno stato neurocognitivo caratterizzato da attenzione sostenuta e assorbente verso uno specifico stimolo, oggetto o compito specifico per un periodo di tempo prolungato. È stato ampiamente riportato nella stampa scientifica popolare e nei media. Questo fenomeno emerge quando una persona è coinvolta in attività altamente stimolanti o che danno gratificazione istantanea (es. videogiochi, arte, chat online). Può emergere anche in altri contesti accademici o lavorativi se motivanti. L'iperfocus tuttavia non è un tratto dell'ADHD riconosciuto dai manuali diagnostici, ma è comunemente riportato in pazienti con ADHD nella pratica clinica. Uno stato di iperattenzione è stato ipotizzato come benefico, permettendo alle persone di concentrarsi su compiti specifici per tempi lunghi. Tuttavia, in alcuni casi è associato a maggiori rischi come la dipendenza da internet.
Relazioni interpersonali
Le persone con ADHD potrebbero avere maggiori problemi nelle interazioni sociali, come nel mantenere amicizie. Le persone ADHD sono inclini ad avere un’elaborazione del linguaggio verbale e non verbale specifica che può influenzare negativamente l’interazione sociale. Circa la metà di bambini e adolescenti ADHD sperimentano un rifiuto sociale da parte dei loro coetanei, rispetto al 10-15% dei bambini e adolescenti non-ADHD.
Percezione del tempo
La percezione del tempo è una funzione cognitiva che nelle persone ADHD è processata diversamente, influenzando aspetti della vita quotidiana quali pianificazione, organizzazione e interazioni sociali. Le persone ADHD possono avere difficoltà a riprodurre e stimare gli intervalli di tempo. Nelle predizioni temporali sembra esserci una correlazione con il cervelletto. Quando un individuo ADHD è in iperfocus, la percezione del tempo è alterata, con una difficoltà a stimare la durata dell’attività svolta.
Comorbilità
All'ADHD possono spesso accompagnarsi condizioni come i disturbi d'ansia. Tali elementi possono complicare notevolmente la diagnosi. Studi accademici e ricerca in ambito pratico suggeriscono che la depressione nell'ADHD sembra incrementarsi nei bambini parallelamente alla loro crescita, con un più alto tasso di crescita nelle ragazze che nei ragazzi. Quando un disturbo del tono dell'umore è comorbido al funzionamento ADHD da alcuni è ritenuto auspicabile trattare prima il disturbo dell'umore anche se i genitori dei bambini ADHD sollecitano la priorità sull'ADHD, in quanto la risposta al trattamento farmacologico per la gestione dei tratti è generalmente più veloce.
Disattenzione e comportamento iperattivo non sono le uniche difficoltà riscontrate da chi ha l'ADHD. L'ADHD esiste da solo, senza disturbi associati, in circa un terzo delle persone. Molte condizioni co-esistenti richiedono altri tipi di trattamento e dovrebbero essere diagnosticate separatamente invece di essere raggruppati nella diagnosi di ADHD.
Il disturbo borderline di personalità che secondo uno studio su 120 pazienti di sesso femminile è risultato associato all'ADHD nel 70% dei casi.
Il disturbo da stress post-traumatico (PTSD). La prevalenza nel corso della vita del disturbo da stress post-traumatico (PTSD) sembrerebbe significativamente più alta tra gli adulti con ADHD rispetto ai controlli (10% vs 1,6%). Le persone con ADHD e quelle con ADHD e PTSD non differiscono né nei sintomi peculiari dell'ADHD né nell'età di esordio, ma quelle con ADHD e PTSD hanno maggiori tassi di comorbilità psichiatriche rispetto a quelle con solo ADHD (inclusi maggiori tassi di disturbo depressivo maggiore, disturbo oppositivo provocatorio, fobia sociale, agorafobia e disturbo d'ansia generalizzata).
I disturbi dell'umore. Specialmente il disturbo depressivo maggiore e il disturbo bipolare. I ragazzi con manifestazione combinata di ADHD hanno dimostrato di soffrire maggiormente di questi tipi di disturbi. Non è ancora chiaro se l'ADHD e il disturbo bipolare abbiano delle cause genetiche comuni o se invece questi due disturbi possano semplicemente coesistere nonostante le cause possano essere differenti. I bambini con questa combinazione possono palesare più aggressività e problemi comportamentali rispetto ai bambini solo ADHD. Gli adulti con ADHD che presentano anche il disturbo bipolare richiedono un'attenta valutazione al fine di gestire entrambe le condizioni.
I disturbi specifici dell'apprendimento sono stati riscontrati in circa il 20-30% dei bambini con ADHD. Ulteriori difficoltà di apprendimento possono includere disturbi del linguaggio e dello sviluppo. Le problematiche relative al linguaggio nelle persone con ADHD possono includere disturbi di elaborazione uditiva, difficoltà a seguire le istruzioni, lenta velocità di elaborazione della lingua scritta e parlata, difficoltà di ascolto, come ad esempio in un'aula scolastica, e debolezza nella comprensione della lettura. L'ADHD non è classificato come disturbo specifico dell'apprendimento ma è anch'esso causa di difficoltà o dispersione scolastica.
La sindrome di Tourette è stata riscontrata più frequentemente negli individui con ADHD.
I disturbi da uso di sostanze. Gli adolescenti e gli adulti con ADHD vedono aumentato il rischio di sviluppare un consumo problematico di sostanze stupefacenti, le più comuni tra esse sono alcol o cannabis. La ragione di questo può essere dovuta a un percorso di ricompensa alterato nel cervello. Ciò rende la valutazione e il trattamento della condizione più difficile con i gravi problemi provocati dall'abuso di sostanze che solitamente vengono trattati prima a causa dei loro rischi maggiori.
La sindrome delle gambe senza riposo è comune nei pazienti con ADHD ed è spesso stata associata alla carenza di ferro (anemia). Tuttavia, tale condizione può essere semplicemente una parte dell'ADHD.
Comunemente coesistono con l'ADHD disturbi del sonno e del ritmo circadiano. Le persone con ADHD faticano a prendere sonno la sera e tendono a faticare a svegliarsi di mattina. Tra le condizioni che possono co-esistere con l'ADHD è possibile anche la Cognitive Disengagement Syndrome, precedentemente nota come Sluggish Cognitive Tempo. Inoltre potrebbero essere presenti altre condizioni del neurosviluppo quali autismo e alta sensibilità (PAS).
Sindrome da Disimpegno Cognitivo
La Sindrome da Disimpegno Cognitivo è una condizione che include sintomi cognitivi e comportamentali quali sogni ad occhi aperti, processo di pensiero e del movimento rallentato e nebbia mentale. Secondo le ricerche essa è una condizione che può co-occorrere con l'ADHD, ma è definita una condizione distinta, spesso associata a disturbi d'ansia e a tratti autistici.
Prognosi
Uno studio sul follow up di otto anni effettuato su bambini con diagnosi di ADHD (di tipo combinato) ha scoperto che essi presentavano notevoli difficoltà durante l'adolescenza, indipendentemente dal trattamento o dalla mancanza di esso. Negli Stati Uniti, meno del 5 per cento degli individui con ADHD riesce a ottenere una laurea, rispetto al 28 per cento della popolazione generale di età superiore ai 25 anni. La percentuale di bambini che soddisfano i criteri per l'ADHD scende di circa la metà nei tre anni successivi alla diagnosi e questo si verifica indipendentemente dai trattamenti utilizzati. L'ADHD persiste in età adulta in almeno il 50% dei casi. Le persone colpite hanno una forte probabilità di cercare meccanismi di adattamento.
Per quanto riguarda i problemi relazionali, i genitori, gli insegnanti, i conoscenti e vari studi di tipo sociometrico concordano che le persone con ADHD possono riscontrare diverse difficoltà nelle relazioni interpersonali.
La fisiopatologia dell'ADHD non è chiara, essendoci allo stato attuale un certo numero di spiegazioni concorrenti. È stato osservato che nei bambini con ADHD vi è una generale riduzione di volume del cervello, con una diminuzione proporzionalmente maggiore nel lato sinistro della corteccia prefrontale. Sembra che siano coinvolti nella condizione anche i percorsi cerebrali che collegano la corteccia prefrontale e il corpo striato. Questo suggerisce che la disattenzione, l'iperattività e l'impulsività possono riflettere una disfunzione del lobo frontale con ulteriori regioni, come il cervelletto, che possono essere implicate. Altre strutture cerebrali legate all'attenzione sono state trovate differenti tra le persone con e senza ADHD.
In precedenza si pensava che l'elevato numero di trasportatori della dopamina in soggetti con ADHD facesse parte della sua fisiopatologia, ma sembra che i numeri elevati siano causati dall'adattamento all'esposizione a sostanze stimolanti. Persone con ADHD possono avere una bassa soglia di eccitazione e compensare questo con maggiori stimoli, condizione che a sua volta provoca la perdita di attenzione e aumenta il comportamento iperattivo. La ragione di questo è dovuta alle anomalie nel modo in cui il sistema della dopamina risponde alla stimolazione. Vi possono essere inoltre anomalie nei percorsi adrenergici, serotoninergici e colinergici o nicotinici. Varianti di geni legati al sistema della serotonina sono legate ad un'elaborazione più rapida e una minore inibizione degli impulsi.
Le persone con ADHD sembrano avere una configurazione specifica dei recettori e dei trasportatori del circuito della dopamina, legato alla ricompensa, in cui servono stimoli più intensi, immediati o coinvolgenti per accendere il senso di motivazione, con i recettori D1 che sono meno attivi, correlati a funzioni di pianificazione, memoria di lavoro e attenzione generalmente ridotte. Tuttavia, se lo stimolo è gratificante o percepito come novità, i recettori D2 vengono attivati per una risposta acuta, concentrandosi intensamente sullo stimolo. L’ADHD sembra essere correlata a varianti del recettore della dopamina DRD4, presente in quelle forme di ADHD che presentano maggiore ricerca di novità. La caratteristica rilevante dell'ADHD è la bassa produzione di dopamina.
Funzioni esecutive
Una teoria suggerisce che i sintomi derivino da un deficit nelle funzioni esecutive. Per funzioni esecutive ci si riferisce a una serie di processi mentali che sono necessari per regolamentare, controllare e gestire le attività della vita quotidiana. Alcuni di questi disturbi comprendono: problemi con le capacità organizzative, problemi nell'organizzazione del proprio tempo, eccessiva procrastinazione, problemi di concentrazione, nella velocità di elaborazione, nella regolazione delle emozioni, nell'uso della memoria di lavoro e deficit nella memoria a breve termine. Gli individui con ADHD presentano comunque una discreta memoria a lungo termine. I criteri per determinare un deficit funzionale sono soddisfatti nel 30-50% dei bambini e adolescenti con disturbo da deficit di attenzione/iperattività. Uno studio ha dimostrato che l'80% dei soggetti con ADHD presentava almeno un deficit in una funzione esecutiva, rispetto al 50% delle persone che non mostravano la condizione. Per via della maturazione del cervello e delle crescenti esigenze di controllo esecutivo, i deficit dell'ADHD possono non manifestarsi pienamente fino all'adolescenza o all'inizio dell'età adulta.
Eziologia
Una specifica causa dell'ADHD non è ancora nota. C'è tuttavia una serie di fattori che possono contribuire a far nascere e influenzare l'ADHD. Fra questi ci sono fattori genetici e neurologici, oltre che epigenetici legati alle condizioni sociali e fisiche del soggetto.
Secondo la maggior parte dei ricercatori e sulla base degli studi degli ultimi quarant'anni, si ritiene che l’ADHD abbia una causa genetica. Studi su gemelli hanno evidenziato che l'ADHD ha un alto fattore ereditario (circa il 75% dei casi). Altri fattori sono legati alla morfologia cerebrale, a fattori prenatali e perinatali o a fattori traumatici.
L'ADHD si presenta tipicamente nei bambini (si stima che, nel mondo, colpisca tra il 3% e il 5% dei bambini) con una quota variabile tra il 30 e il 50% di soggetti che continuano ad avere sintomi in età adulta. Si stima che il 4,7% di statunitensi adulti conviva con l'ADHD.
Studi sui gemelli hanno mostrato che tra il 9% e il 20% dei casi della condizione possono essere attribuiti a fattori ambientali. I fattori ambientali includono l'esposizione ad alcol e fumo durante la gravidanza e i primissimi anni di vita. La relazione tra tabacco e ADHD può essere trovata nel fatto che la nicotina causa ipossia nel feto. Complicanze durante la gravidanza e il parto possono inoltre giocare un ruolo nell'ADHD. Le infezioni (ad esempio la varicella) prese durante la gravidanza, alla nascita o nei primi anni di vita sono un fattore di rischio per l'ADHD.
L'Organizzazione Mondiale della Sanità afferma che la diagnosi di ADHD può fare emergere disfunzioni all'interno della famiglia o nel sistema educativo o anche patologie psicologiche in singoli individui. Altri ricercatori ritengono che i rapporti con chi si prende cura dei bambini abbiano un'influenza sulle capacità di auto-regolazione e di attenzione. Uno studio su bambini in affidamento ha riscontrato che un numero elevato di loro mostrava sintomi molto simili all'ADHD. I ricercatori hanno inoltre riscontrato elementi simili all’ADHD nei bambini che hanno sofferto violenze e abusi.
Epidemiologia
Si ritiene l'ADHD interessi circa il 6-7% dei giovani al di sotto dei 18 anni di età, quando la diagnosi viene fatta attraverso i criteri del DSM-IV. Quando viene diagnosticata attraverso i criteri formulati dall'ICD-10, la stima è tra l'1% e il 2%. I bambini del Nord America sembrano presentare un tasso della condizione più alto rispetto ai loro coetanei dell'Africa e del Medio Oriente, tuttavia, si ritiene che queste differenze siano attribuibili ai diversi metodi diagnostici utilizzati nelle diverse aree del mondo, piuttosto che una differenza reale. Infatti, alcuni studi hanno evidenziato che se si usassero gli stessi metodi diagnostici, i tassi sarebbero più o meno equiparabili tra i diversi paesi. La condizione viene diagnosticata circa tre volte più spesso nei maschi rispetto che nelle femmine. La differenza tra i sessi può riflettere sia una differenza nella suscettibilità o che le femmine con la sindrome abbiano una probabilità minore di avere una diagnosi rispetto ai maschi.
Il numero di diagnosi e di trattamenti è in costante aumento dal 1970, sia nel Regno Unito sia negli Stati Uniti. Ciò probabilmente si spiega principalmente a causa dei cambiamenti nel modo in cui viene diagnosticata la condizione e come sia più frequente il ricorso alla cura farmacologica, piuttosto che a un cambiamento nella frequenza di presentazione della condizione. Si ritiene che le modifiche ai criteri diagnostici introdotti nel 2013 con l'uscita del DSM-5 aumentino la percentuale di diagnosi di disturbo da deficit di attenzione/iperattività, soprattutto nella popolazione adulta.
Diagnosi
Nel 1990 Zametkin condusse uno studio sul metabolismo del glucosio nel cervello di pazienti adulti affetti da ADHD e confrontandolo con quello di individui sani. La scansione PET mostra il consumo di glucosio cerebrale in una determinata attività, a sinistra in una persona senza ADHD e a destra in una con. Lo studio è stato il primo grande studio di neuroimaging funzionale nell'ADHD e ha costituito la base per molti altri studi. I risultati specifici tuttavia sono stati riprodotti solo parzialmente.
La diagnosi di ADHD viene effettuata da un professionista della salute mentale adeguatamente formato, in particolare neuropsichiatra infantile, psichiatra e psicologo. Al fine di escludere altre potenziali cause possono essere svolti esami fisici, radiologici e test di laboratorio. Spesso la valutazione può rendere necessaria una collaborazione con i genitori o con gli insegnanti tramite un processo diagnostico che spesso inizia proprio quando un insegnante solleva delle preoccupazioni. La condizione può essere vista come la presentazione eccessiva di una o più comuni caratteristiche umane che si possono riscontrare nella maggior parte delle persone. La risposta o la mancanza di essa al trattamento farmacologico non può confermare o escludere la diagnosi. Anche gli studi di imaging biomedico del cervello non danno risultati coerenti tra gli individui ed essi vengono utilizzati esclusivamente per la ricerca scientifica e non per il raggiungimento di una diagnosi.
In Nord America, il Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali (DSM) è spesso usato come base per la diagnostica, mentre i paesi europei solitamente utilizzano l'ICD-10. Si è osservato che la probabilità di diagnosticare l'ADHD è da 3 a 4 volte maggiore se vengono utilizzati i criteri del DSM-IV rispetto ai criteri ICD-10. L'ADHD viene classificato come un disturbo psichiatrico del tipo del disordine dello sviluppo neurologico. Viene inoltre identificato come un disturbo da comportamento dirompente con disturbo oppositivo provocatorio, disturbo della condotta e disturbo antisociale di personalità. Una diagnosi non implica un disturbo neurologico; tuttavia, nella pratica clinica, la diagnosi si basa anche su diversi altri elementi che quelli contenuti nei manuali. Sono infatti tenuti in considerazione fattori ambientali (l'ambiente in cui si muove il bambino, la scuola) e altri fattori sociali.
Si raccomanda di sottoporre a screening anche le condizioni a esso associate, come: ansia, depressione, disturbo oppositivo provocatorio e disturbo della condotta, così come i disturbi di apprendimento e di linguaggio. Inoltre devono anche essere considerati altri problemi medici come i disturbi dello sviluppo neurologico, i tic e l'apnea del sonno.
ADHD con disattenzione predominante: si presenta con vari sintomi, tra cui: essere facilmente distratti, scarsa memoria, sognare a occhi aperti, disorganizzazione, incapacità di sostenere l'attenzione, e difficoltà nel completare le attività (procrastinazione).
ADHD con iperattività/impulsività predominanti: presenta un'eccessiva irrequietezza e agitazione, iperattività, difficoltà nell'attesa e nel rimanere seduti.
ADHD combinato: è una combinazione delle altre due manifestazioni.
Questa suddivisione si basa sulla presenza, a lungo termine (minimo sei mesi), di almeno sei dei nove sintomi di disattenzione, iperattività, impulsività; la descrizione dell'età di esordio è stata modificata, dall'ultimo DSM-5 del 2013, da alcuni sintomi di iperattività-impulsività o di disattenzione che causano menomazione presenti prima dei 7 anni di età a diversi sintomi di disattenzione o di iperattività-impulsività presenti prima dei 12 anni.
Per essere considerati, tali sintomi devono comparire tra l'età di sei e di dodici anni e devono manifestarsi in più di un ambiente (ad esempio, a casa, a scuola o al lavoro).
I segni devono essere suggestivi di un comportamento non adatto per un bambino in relazione alla sua età e non ci devono essere prove che essi siano causati da problematiche sociali, scolastiche o lavorative.
La maggior parte dei bambini con ADHD presenta la manifestazione combinata. I bambini con la manifestazione prevalentemente inattentiva sono meno propensi ad andare d'accordo con gli altri bambini. Essi possono rimanere seduti tranquillamente ma senza prestare attenzione con la conseguente probabilità di essere bambini trascurati.
Nel DSM-5 (2013) la definizione di ADHD è stata aggiornata, modificando i criteri diagnostici in base all'età del bambino: per confermare la diagnosi, il bambino deve presentare i sintomi prima dei dodici anni, e non più prima dei sette, come riportato nella precedente edizione. Inoltre sono state apportate modifiche per descrivere più accuratamente le caratteristiche della condizione in età adulta. Tale revisione si basa su circa dieci anni di ricerche che hanno dimostrato come l'ADHD si possa protrarre in età adulta, nonostante insorga principalmente durante l'infanzia.
Nella decima edizione della Classificazione ICD i segni di ADHD sono nominati come "disturbi ipercinetici". Quando è presente un disturbo della condotta (come definito dalla ICD-10), la condizione è indicata come "disturbo ipercinetico del comportamento". In caso contrario, il disturbo può essere classificato come "disturbo delle attività e dell'attenzione", "altri disturbi ipercinetici" o "disturbo ipercinetico non specificato". Quest'ultimo è talvolta indicato come "sindrome ipercinetica". Nell'undicesima edizione della Classificazione ICD la definizione e la descrizione sono state modificate, e rese analoghe a quella del DSM-5: 6A05 Disordine da Deficit di Attenzione e Iperattività, 6A05.0 con sintomi prevalentemente inattentivi, 6A05.1 con sintomi prevalentemente iperattivo-impulsivi ma, a differenza del DSM-5, sia l'inattenzione sia l'iperattività devono essere presenti per la diagnosi.
Età adulta
Gli adulti vengono diagnosticati come ADHD seguendo gli stessi criteri utilizzati per i bambini, tra cui la necessità che i segni siano presenti da un periodo compreso tra i sei e i dodici anni. Può essere necessario intervistare genitori ed educatori circa il periodo di sviluppo della persona. Una storia familiare di ADHD aggiunge anche il peso di una diagnosi. Anche se i sintomi principali dell'ADHD sono simili nei bambini e negli adulti, spesso si manifestano in modo diverso negli adulti rispetto ai bambini, per esempio un eccesso di attività fisica osservato nei bambini può presentarsi come irrequietezza mentale negli adulti. L'intervista diagnostica più utilizzata per l'ADHD in età adulta è il DIVA-5.
Diagnosi differenziale
Sintomi dell'ADHD che potrebbero essere correlabili con altri disordini
Disturbi primari del sonno possono influenzare l'attenzione e il comportamento, e gli stessi sintomi dell'ADHD possono influenzare negativamente il sonno. Inoltre, si raccomanda che siano regolarmente valutati i problemi di insonnia. La sonnolenza può causare sintomi che vanno da quelli classici di sbadiglio e stropicciamento degli occhi, fino a presentare impulsività, iperattività, aggressività, sbalzi d'umore e disattenzione. L'apnea ostruttiva del sonno può anche essere causa di sintomi tipici dell'ADHD.
In Italia l'ADHD è sottodiagnosticato.
Ruolo della famiglia e degli insegnanti dei bambini e dei ragazzi con ADHD
Genitori, fratelli, sorelle e insegnanti di bambini e ragazzi con ADHD fin dalla più tenera età notano delle problematiche nei confronti del proprio fratello o sorella o di un proprio studente. La vita dei familiari è ben diversa da quella dei loro compagni, vivono costantemente un clima domiciliare in cui tutto ruota intorno al fratello, alla sorella o al figlio o alla figlia con ADHD e questa situazione viene vissuta con sentimenti contrastanti: se da una parte è forte il risentimento, dall'altra si instaura un senso di responsabilità, di crescita emotiva e comportamentale imparando a gestire i rapporti, a confrontarsi e a amarsi.
Gli insegnanti costituiscono una figura importante nella crescita del bambino o del ragazzo affetto da ADHD e questo ruolo non è semplice perché spesso si ritrovano inconsapevoli o senza i mezzi idonei per intervenire. Spesso succede che sono proprio gli insegnanti ad accorgersi delle problematiche dell'alunno segnalandole alla famiglia, la quale non sempre accetta il loro punto di vista o la situazione. Insegnare a uno studente con ADHD è complicato perché il bambino o il ragazzo si mostrano intelligenti ma allo stesso tempo non apprendono facilmente. L'insegnante si vede quindi costretto a cambiare il proprio metodo di insegnamento adeguandolo ai loro bisogni. L'insegnante deve essere una figura in grado di motivare e gestire le emozioni dei giovani, creare un ambiente in cui ci si possa relazionare, sentirsi accettati e valorizzati attraverso metodi idonei alla classe.
Trattamento
I metodi per trattare l'ADHD spesso coinvolgono una combinazione di fattori: terapie comportamentali, cambiamenti dello stile di vita, interventi psicologici-psicoterapeutici, interventi psicoeducativi, coaching e terapia farmacologica. Il trattamento può migliorare la condizione a lungo termine ma tuttavia spesso non è in grado di eliminare del tutto gli esiti negativi. Uno studio del 2005 rileva che il trattamento farmacologico unito al focus sui comportamenti sia il metodo più efficace per la cura dell'ADHD. I farmaci utilizzati includono stimolanti, atomoxetina e agonisti alfa-adrenergici. Il trattamento farmacologico produce almeno qualche effetto in circa l'80% dei pazienti. Anche modifiche nella dieta possono essere di beneficio, con prove a sostegno degli acidi grassi liberi e una ridotta esposizione al colorante alimentare. La rimozione di altri alimenti dalla dieta non è attualmente supportata da prove.
Interventi psicologici e comportamentali
Tra gli interventi di carattere comportamentale si può fare riferimento alle cosiddette tecniche di "parent training" che hanno lo scopo di modificare l'ambiente circostante del bambino a livello sia fisico sia relazionale: riguarda un insieme di strategie mirate comportamentali da adottare dai genitori che sono volte a promuovere l'emergere di comportamenti migliori da parte dei bambini. I "parent training" si articolano in una sezione di riflessione volta a ridefinire gli standard dei comportamenti negativi assunti dai figli e in una sezione di proposte circa comportamenti ragionati che possono essere adottati dai genitori al fine di cercare di generare atteggiamenti positivi da parte dei bambini. Si prevede poi un'ultima sezione in cui si tende ad applicare a diverse circostanze ciò che è stato proposto durante le sezioni antecedenti.
Uno studio del 2009 conclude che ci sono forti prove circa l'efficacia di terapie centrate sul comportamento nell'ADHD. Le terapie psicologiche usate per trattare l'ADHD includono interventi psicoeducativi, terapie comportamentali, coaching, psicoterapia cognitivo-comportamentale, mindfulness, terapia familiare, psicoterapia interpersonale, interventi nelle scuole, formazione di abilità sociali e neurofeedback. Anche la terapia familiare ha mostrato di potere essere utilmente usata nella cura dell'ADHD, sebbene tale approccio possa essere difficile in realtà familiari con genitori divorziati. È stato dimostrato che formazione dei genitori e gli interventi educativi sul paziente possono portare a benefici a breve termine. Vi sono pochi studi di alta qualità che provino l'efficacia della terapia familiare per l'ADHD, ma le evidenze dimostrano che simili interventi abbiano risultati migliori rispetto al placebo. Esistono diversi gruppi di sostegno specifici per l'ADHD che hanno la funzione di informare e aiutare le famiglie a far fronte a questa patologia.
Terapia farmacologica
La terapia farmacologica si è dimostrata quella migliore in termini di costi-benefici unita alle terapie comportamentali negli studi (con follow-up di 14 mesi) che hanno riguardato la cura dell'ADHD. Il trattamento farmacologico di prima scelta è attraverso farmaci stimolanti, tuttavia dei "non stimolanti" come l'atomoxetina (Strattera), la clonidina, la guanfacina (Intuniv), il bupropione (Wellbutrin/Elontril) e il modafinil (Provigil) possono essere utilizzati come alternativa. I farmaci stimolanti usati nel mondo sono: metilfenidato (Ritalin, Equasym, Medikinet, Concerta, Foquest), dexmetilfenidato (Focalin XR), sali di amfetamina (Adderall, Mydayis), desamfetamina (Dexedrine/Attentin/Amfexa) e lisdexamfetamina (Elvanse/Vyvanse). Attualmente gli unici farmaci disponibili in Italia sono a base di metilfenidato (Ritalin, Equasym, Medikinet). In Italia risulta difficile per un adulto accedere ad una diagnosi di ADHD e a dei trattamenti. Questo è anche dovuto al fatto che l'unico farmaco autorizzato per l'età adulta sia il Medikinet (una formulazione a rilascio modificato di metilfenidato). L'unica possibilità per ricevere le altre formulazioni di metilfenidato (Ritalin e Equasym) da adulti, è tramite una prescrizione off-label. Il Ritalin (metilfenidato a rilascio immediato) è inserito nell'elenco della legge 648/1996 come farmaco rimborsato dal SSN nel trattamento dell'ADHD negli adulti già in trattamento farmacologico prima del compimento del diciottesimo anno di età.
Uno studio del 2018 proverebbe l'efficacia e la tollerabilità dei farmaci impiegati nell'ADHD, in particolare dimostrerebbe che le amfetamine sarebbero più appropriate per l'età adulta mentre il metilfenidato per l'età evolutiva. Per poter ricevere altri farmaci commercializzati all'estero ma non in Italia il medico deve fare richiesta di importazione per singoli pazienti seguendo il DM 11 febbraio 1997. Per la diagnosi e il trattamento ci si può rivolgere a dei professionisti o a centri/ambulatori per l'ADHD in età evolutiva o in età adulta.
Il ricorso alla prescrizione di metilfenidato nei bambini dai 3 ai 5,5 anni di età non è raccomandato dalle linee guida internazionali nonostante esistano studi che ne dimostrino l'efficacia anche in questa fascia d'età. L'atomoxetina, per via della mancanza del rischio di abusarne, può essere preferibile in coloro che sono a rischio di fare un uso smodato di stimolanti. Le linee guida su quando vadano utilizzati i farmaci variano da Paese a Paese, con l'Istituto Nazionale per la Salute e l'Eccellenza nella Cura (NICE) del Regno Unito che ne raccomanda l'uso solo in casi gravi, mentre negli Stati Uniti vengono consigliati in quasi tutti i casi.
Sebbene l'utilizzo degli stimolanti possa portare a eventi avversi quali psicosi o mania (1,48%, 11 di casi su un campione di 743 pazienti), sono stati evidenziati anche rischi significativi di disturbi del sonno (17,9%), mal di testa (14,4%), dolore addominale (10,7%) e disturbi dell'appetito (31,1%), che in molti casi si sono risolti con la sospensione o con il passaggio a un altro farmaco. La terapia farmacologica può essere associata a un certo numero di gravi reazioni avverse e a un grande numero di reazioni avverse non gravi, senza che tuttavia resti ancora possibile stimarne con certezza i rischi. Un regolare controllo viene consigliato a coloro che vengono sottoposti a un trattamento a lungo termine. Di tanto in tanto la terapia stimolante deve essere interrotta per valutare se vi è ancora la necessità. Vi è un potenziale rischio di abuso e dipendenza dai farmaci stimolanti. Tuttavia, mentre le persone con ADHD presentano un aumentato rischio di abuso di sostanze, l'uso degli stimolanti generalmente sembra che possa ridurre questo rischio o che non abbiano alcun effetto su esso. La sicurezza di questi farmaci durante la gravidanza non è chiara.
Rischi e i benefici sono da prendere in considerazione, anche sotto la supervisione di un cardiologo, nel prescrivere i farmaci per l'ADHD in chi soffre di malattie cardiologiche come la malattia congenita del cuore o la cardiomiopatia ipertrofica. Nonostante l'utilizzo di farmaci stimolanti possa aumentare la pressione sanguigna e la frequenza cardiaca nessuna associazione significativa è stata trovata tra il loro uso e gravi eventi cardiovascolari. Un'indagine afferma che l’aumento della pressione arteriosa associata agli stimolanti e la sua diminuzione correlata alla guanfacina e alla clonidina non sono di solito clinicamente significativi, quindi i clinici non dovrebbero essere scoraggiati dal prescriverli. Secondo lo stesso studio non si dovrebbe evitare di prescrivere i farmaci per l'ADHD per preoccupazioni eccessive non supportate da evidenze nei casi necessari nonostante determinate condizioni cardiologiche presenti a basso rischio di compromissioni. Devono invece essere prescritti con cautela in chi soffre di malattie cardiovascolari proaritmiche. Si deve inoltre porre particolare attenzione anche a chi ha una pressione arteriosa elevata e a chi soffre o ha sofferto di una cardiopatia, di altre gravi condizioni cardiologiche come infarto cardiaco, battito cardiaco irregolare, dolore o fastidio nella zona del petto, insufficienza cardiaca, restringimento dei vasi sanguigni e disturbi della circolazione nel cervello. In tutti questi casi si deve preventivamente avvisare il proprio medico dell'esistenza presente o passata di tali condizioni. È opportuno che il medico chieda al paziente se in famiglia ci sono o ci sono stati casi di patologie cardiologiche. Anche in assenza di preesistenti patologie cardiovascolari i farmaci stimolanti possono portare col passare degli anni a ipertensione e patologie arteriose con il 4% di possibilità in più ad ogni anno di assunzione. C'è anche un aumentato rischio di sviluppare cardiomiopatie ma il rischio rimane basso anche se presi a lungo termine. Secondo uno studio non è necessario cambiare l'approccio terapeutico per questo motivo. Questo studio, durato un decennio, afferma che negli ultimi due anni il rischio diminuisce lievemente. Un'altra ricerca condotta non ha trovato un significativo rischio aumentato di aritmie, malattie ischemiche del cuore, malattie tromboemboliche e altre patologie cardiologiche. Per precauzione è necessario comunque eseguire un elettrocardiogramma prima di iniziare il trattamento e monitorare costantemente le funzioni cardiocircolatorie con un ECG almeno annuale e con la misurazione frequente di pressione arteriosa e frequenza cardiaca. Se si riscontrano alterazioni in queste misurazioni è da valutare l'approfondimento con altri esami e con una visita cardiologica.
Interventi dietetici
Una carenza di zinco è stata associata a sintomi di disattenzione e vi sono prove che la sua integrazione possa avvantaggiare chi presenta bassi livelli nel sangue. Anche la deficienza di ferro, magnesio e iodio può avere un effetto sui sintomi dell'ADHD. Vi sono prove circa un beneficio dal supplemento di omega-3.
La terapia farmacologica non viene di solito applicata da sola, ma è accompagnata da altri interventi sulla persona e sulla famiglia.
Età adulta
Molti bambini e ragazzi con ADHD mantengono il disturbo anche in età adulta, mantenendo soprattutto la disattenzione o l'impulsività. Questi comportamenti influiscono sull'educazione, sul lavoro, sulle relazioni e nell'ambito familiare del soggetto. Se un adulto presentava delle disabilità d'apprendimento così come presenti nella fanciullezza e nell'adolescenza, continueranno anche nell'età adulta. Continueranno a essere presenti anche molti dei problemi emotivi, comportamentali e sociali del passato. Il quadro clinico è maggiormente problematico se il problema non è stato identificato e trattato in età infantile. L'identificazione dell'ADHD in età adulta risulta difficile. Sono essenziali il trattamento farmacologico e interventi di natura psicosociale. Il counseling di tipo educativo, individuale e di lavoro può risultare di notevole rilevanza. La mancanza di diagnosi o la circostanza di non aver affrontato i problemi spesso correlati all'ADHD comporta come conseguenza un adulto assai poco funzionale e con scarse possibilità di riuscita nella vita.
Tra il 2 e il 5 per cento degli adulti hanno l'ADHD. Circa i due terzi dei bambini/ragazzi con ADHD continuano a presentare la condizione da adulti. Di coloro che continuano ad accusarne i sintomi, circa il 25% presenta un disordine pieno e il 75% ne "esce" parzialmente. La maggior parte degli adulti rimane non trattata e molti di essi intraprendono una vita disordinata e fanno uso di droghe e alcol come meccanismo di coping. Altri problemi possono includere una difficoltà di relazione e di lavoro e un aumento del rischio di attività criminali. Altre patologie inerenti alla salute mentale e che si possono riscontrare negli adulti con ADHD comprendono: depressione, disturbi d'ansia e difficoltà di apprendimento.
Alcuni sintomi di ADHD negli adulti differiscono da quelli osservati nei bambini. Mentre i bambini con ADHD possono presentare un'attività fisica eccessiva, gli adulti possono sperimentare l'incapacità di rilassarsi o parlare eccessivamente in alcuni contesti sociali. Gli adulti con ADHD possono avviare rapporti impulsivamente, mostrano un comportamento di continua ricerca ed essere irascibili. Comportamenti di dipendenza, come l'abuso di sostanze e il gioco d'azzardo sono comuni. I criteri del DSM-IV sono stati criticati per non essere appropriati per la popolazione adulta. I criteri diagnostici del DSM-5 sono stati migliorati per quanto riguarda la valutazione dell'ADHD in età adulta.
In Italia risulta difficile per un adulto accedere ad una diagnosi di ADHD e a delle cure. Questo è anche dovuto al fatto che gli unici farmaci autorizzati per l'età adulta siano l'atomoxetina (Strattera) e il Medikinet (una formulazione a rilascio modificato di metilfenidato). L'unica possibilità per ricevere le altre formulazioni di metilfenidato (Ritalin e Equasym) da adulti, è tramite una prescrizione off-label. Per la diagnosi e il trattamento dell'ADHD in età adulta ci si può rivolgere a dei professionisti o a centri/ambulatori per l'ADHD in età adulta.
Alto quoziente intellettivo e ADHD
La diagnosi di ADHD e l'importanza del suo impatto su chi ha un alto quoziente intellettivo (QI) è controversa. La maggior parte degli studi ha riscontrato alterazioni simili indipendentemente dal QI, con alti tassi di ripetizione e difficoltà sociali. Inoltre, più della metà delle persone con alto quoziente intellettivo che presentano l'ADHD hanno sviluppato anche un disturbo depressivo maggiore o un disturbo oppositivo provocatorio a un certo punto della loro vita. Il disturbo d'ansia generalizzato, il disturbo d'ansia da separazione e la fobia sociale sono ulteriori condizioni comuni. Bambini, adolescenti e adulti con alto quoziente intellettivo possono avere una non corretta misura del proprio livello di intelligenza nel corso di una valutazione standard e quindi possono richiedere analisi più complete.
Storia
Rappresentazione grafica di una molecola di metilfenidato, un farmaco introdotto negli anni 1950 per trattare la condizione
La prima descrizione a oggi conosciuta di sintomi attribuibili a un disturbo dell'attenzione (o disturbo da deficit di attenzione) è stata fatta nel 1775 da Melchior Adam Weikard, medico e filosofo tedesco nel suo libro Der Philosophische Arzt ("Il Medico Filosofo"). Sir Alexander Crichton, nel libro An inquiry into the nature and origin of meal derangement scritto nel 1798, la definiva "irrequietezza mentale". Il disturbo da deficit di attenzione/iperattività (DDAI) è stato descritto anche nel 1902 da George Still. La terminologia utilizzata per descrivere la condizione è cambiata nel tempo: nella prima edizione del Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali - DSM-I (1952) si definiva "disfunzione cerebrale minima", nel DSM-II (1968) prese invece il nome di "reazione ipercinetica nell'infanzia", il DSM-III (1980) la definiva "disturbo da deficit di attenzione (DDA), con o senza iperattività". Questa terminologia è stata cambiata nel 1987 con il DSM-III mentre il DSM-IV nel 1994 ha suddiviso la diagnosi in tre sottotipi: tipo inattentivo, tipo iperattivo/impulsivo e tipo combinato. Nel DSM-5 prende il nome di disturbo da deficit di attenzione/iperattività con tre manifestazioni: prevalentemente inattentiva, prevalentemente iperattiva/impulsiva e combinata.
L'uso di psicostimolanti per curare la condizione è stato descritto per la prima volta nel 1937. Nel 1930, la miscela di benzedrina e anfetamine è stato il primo farmaco approvato per il trattamento del ADHD negli Stati Uniti. Il metilfenidato è stato introdotto nel 1950, e la destroamfetamina nel 1970.
Negazionismo del disturbo
«Le opinioni di un gruppetto di dottori non esperti che affermano che l'ADHD non esiste sono poste a confronto con le consolidate opinioni scientifiche che affermano il contrario, come se entrambe le opinioni potessero godere eguali meriti. Tali tentativi alla fine danno all'opinione pubblica la sensazione che vi sia un sostanziale disaccordo scientifico sul fatto che l'ADHD sia un disturbo reale. Infatti, non esiste affatto tale disaccordo almeno non più di quanto ve ne sia sul fatto che il fumo possa causare il cancro o che il virus dell'HIV causi l'AIDS.»
il metodo diagnostico e le comorbilità. Viene criticato il fatto che i criteri di accertamento del disturbo, redatti dal manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali (DSM), nelle varie riedizioni hanno conosciuto modifiche sostanziali quanto generali.
una presunta sovradiagnosi del disturbo negli USA in relazione agli altri paesi del mondo; questa sovradiagnosi è stata smentita dagli studi.
la supposta sovraprescrizione di metilfenidato. Tale problema in realtà riguarda solo gli USA, dove in origine si affermava che ci sarebbe un consumo superiore a quanto previsto dalle statistiche, quest'affermazione è stata infine smentita dagli studi.
la negazione dell'efficacia della terapia farmacologica.
In ambito scientifico, non esistono dubbi sull'esistenza del disturbo e sulla terapia farmacologica mediante metilfenidato (oggetto di numerosi studi). Le critiche vengono da parte di associazioni e comitati pseudoscientifici, taluni dei quali si rifanno al pensiero antipsichiatrico, che vertono sull'opportunità della psicoterapia in luogo della terapia farmacologica. Secondo queste posizioni, il rapporto rischio/beneficio sarebbe da preferire al rapporto costo/beneficio, e gli specialisti dovrebbero essere messi nella condizione di perfezionare una più accurata diagnosi differenziale.
Le controversie generali circa l'ADHD hanno coinvolto taluni medici, psicologi, insegnanti, politici, genitori e i media, con opinioni riguardo all'ADHD che spaziano da coloro che la ritengono un disturbo neuropsicologico, con accertate basi genetiche e fisiologiche, a coloro che non negano la sua esistenza come disturbo ma sostengono che si tratti di comportamenti anomali nell'ambito, per esempio, di un problema educativo o affettivo di un bambino; secondo questa visione, il bambino sarebbe semplicemente troppo vivace, sebbene si sottolinei che "la troppa vivacità" non è sintomo di ADHD, ma si parla invece di iperattività ovvero di un bambino estremamente ingestibile, impulsivo e con un controllo inadeguato dell'attività motoria.
Posizioni critiche sull'esistenza dell'ADHD vengono da parte di movimenti che rifiutano a priori l'esistenza del concetto di disturbo psichiatrico, contestando la scientificità della psichiatria/psicologia e contestando la validità degli psicofarmaci. Esempi di tali movimenti sono Scientology, l'antipsichiatria e la cifrematica.
Associazioni e campagne
Scientology appoggia campagne contro l'esistenza dell'ADHD e contro le relative cure farmacologiche.
In riferimento al presunto rischio di sovradiagnosi, diverse associazioni discutono la nosografia del disturbo. Ad esempio, Pensare Oltre contesta l'esistenza della malattia mentre Giù le mani dai bambini, pur riconoscendo l'esistenza del disturbo, ne contesta l'origine neurobiologica, criticando l'approccio farmacologico. Forti critiche provengono anche dal Comitato dei cittadini per i diritti umani che, assieme a Pensare Oltre, si è fatto portatore di campagne coerenti con la posizione sostenuta da Scientology di cui sono un'emanazione. Diversa la posizione dell'Associazione Italiana Famiglie ADHD, che si batte per il recepimento del punto di vista scientifico sul disturbo.
Gestione e storia del disturbo in Italia
Nel 2000 un gruppo di pediatri chiese al Ministro della Sanità dell’epoca la reintroduzione del metilfenidato ritirato in Italia nel 1989 e autorizzato prima di quegli anni dal 1958 per indicazioni terapeutiche diverse dall'ADHD. Le autorità sanitarie risposero che la richiesta doveva partire dalla casa farmaceutica. Questo principio attivo è riconosciuto dalla letteratura scientifica internazionale come trattamento farmacologico di prima scelta per l'ADHD (es. Linee guida NICE, 2018). Nel marzo 2003 si tenne a Cagliari una conferenza nazionale sull'ADHD, organizzata da università e istituti di ricerca, con l'obiettivo di definire indicazioni condivise per la diagnosi e il trattamento. Il documento conclusivo stabilì che la diagnosi deve coinvolgere genitori, insegnanti e pediatra, e che il trattamento deve essere integrato da supporto psicologico e, se necessario, da farmaci prescritti da un neuropsichiatra infantile. All’epoca ancora non si parlava dell’ADHD in età adulta. Fu sottolineata la necessità di un piano nazionale per garantire diagnosi accurate, assistenza adeguata ai bambini, parent training alle famiglie e teacher training per gli insegnanti. Nel 2007 fu istituito il Registro Italiano per l'ADHD presso l'Istituto Superiore di Sanità, con un protocollo diagnostico e terapeutico che includeva l'uso di metilfenidato e atomoxetina (Ritalin e Strattera). Alle Regioni fu affidato il compito di individuare i centri specialistici autorizzati alla gestione terapeutica dell'ADHD. Nel 2009 sono stati istituiti 114 centri prescrittori. Vennero pubblicate circolari ministeriali (2009-2010) per tutelare gli studenti con ADHD nelle scuole, fino all'inserimento nella Direttiva Ministeriale del 2012 sui Bisogni Educativi Speciali. Tra il 2011 e il 2012 vengono introdotti in Italia due farmaci a rilascio modificato a base di metilfenidato. L'Agenzia Italiana del Farmaco scrive un "Concept Paper" (documento che delinea gli obiettivi previsti di un progetto) sull'ADHD ed è stato pubblicato nel 2014. Nello stesso anno viene esteso l'uso dell'atomoxetina (Strattera) anche agli adulti con ADHD ma nel 2023 viene tolta dal commercio e adesso è disponibile solo tramite importazione. Nel 2015 il metilfenidato viene inserito nella lista dei farmaci rimborsabili per gli adulti, ma solo in continuità terapeutica dall'età evolutiva (legge 648/96). Successivamente, nel 2021, viene mantenuta tale indicazione solo per la formulazione a rilascio immediato (Ritalin). Nel 2023 viene estesa l’indicazione terapeutica anche a tutti gli adulti ad una delle formulazioni a rilascio prolungato (Medikinet). Nel 2019 le nuove determine indicano regole più complesse per la prescrizione, trasferendo la competenza del Registro dall'ISS all'AIFA, rendendo le procedure più burocratiche e restrittive. La rete dei centri specialistici per adulti, dopo tre anni, copriva solo 8 regioni. Nel 2017, alcuni responsabili di neuropsichiatrie infantili chiesero la chiusura del Registro per l'ADHD ma ad oggi il Registro è rimasto in versione web. Le diagnosi in età evolutiva vengono spesso fatte in ritardo per disinformazione dei pediatri, dei medici di medicina generale, degli insegnanti e dei familiari. Ci sono lunghe liste d’attesa per le diagnosi poiché c’è un numero elevato di richieste a fronte di pochi centri specializzati esistenti. In età evolutiva, si evidenziano inoltre le seguenti criticità:
esiste da sempre una resistenza inspiegabile alla prescrizione di farmaci (soprattutto il metilfenidato) che va contro le evidenze scientifiche e le linee guida internazionali;
c’è una bassissima prescrizione dei farmaci per l'ADHD in Italia (che va dallo 0,002% allo 0,005%), a conferma di un forte sotto-trattamento e contro le evidenze della ricerca che ne dimostrano l’utilità e il profilo di sicurezza. In età adulta, i problemi principali sono i seguenti:
molti specialisti ignorano la diagnosi o negano ancora l’esistenza dell'ADHD;
la diagnosi è difficilmente accessibile (metà delle regioni italiane non ha centri autorizzati alle prescrizioni), soprattutto nel sud Italia;
c’è una quasi totale mancanza di presa in carico nel Servizio Sanitario Nazionale con percorsi psicoterapeutici e psicoeducativi adeguati;
inoltre è presente una grandissima difficoltà di accesso ai farmaci specifici.
Due ricerche pubblicate sulla "Rivista Italiana di Psichiatria" confermano questa situazione critica. Si sottolinea che nessun documento istituzionale sulla salute mentale cita l'ADHD, rendendo il disturbo praticamente invisibile a livello nazionale.
Dati italiani:
Prevalenza stimata del 5% nei bambini e 2,5% negli adulti;
circa 330.000 minori con ADHD e 950.000 adulti;
Mancano delle Linee Guida italiane aggiornate sull’ADHD (le ultime sono del 2006).
Ci sono grandi differenze rispetto ad altri Paesi europei e del resto del mondo nel fare diagnosi e nel gestire la presa in carico. L'International Consensus Statement of ADHD (2021) (La Dichiarazione di Consenso Internazionale della Federazione Mondiale per l'ADHD stabilisce 208 conclusioni basate su evidenze scientifiche, confermando l'ADHD come un disturbo valido, spesso permanente, causato da fattori genetici e ambientali), firmato da oltre 400 professionisti, evidenzia una sottovalutazione diffusa dell'ADHD. Più di 10 paesi europei hanno approvato Linee Guida nazionali sull'ADHD ma non l’Italia.
In Italia si evidenziano alcune criticità:
Scarsa consapevolezza del disturbo nel Paese;
solo un principio attivo registrato (metilfenidato) per l'ADHD;
modalità prescrittive complesse e diverse rispetto ad altri disturbi mentali.
Nonostante alcuni progressi, la situazione per i pazienti italiani con ADHD rimane tuttora molto carente anche per il fatto che in Italia mancano molti medicinali che invece sono presenti in altri Paesi, compresi i Paesi europei.
In Italia l'ADHD è sottodiagnosticato.
Ricerca
Biomarcatori, screening e diagnosi
La ricerca scientifica sull'ADHD si sta concentrando sull'individuazione di biomarcatori oggettivi che possano affiancare la diagnosi clinica (attualmente basata su interviste e osservazione comportamentale) per renderla più precisa e personalizzata. Sebbene ad oggi non esista un singolo esame strumentale (come la risonanza magnetica o l'esame del sangue) in grado di confermare da solo la presenza del disturbo, diverse aree di studio mostrano risultati promettenti.
Neuroimaging
Ci sono studi di risonanza magnetica che evidenziano irregolarità strutturali e funzionali associate all'ADHD. Nonostante i progressi fatti, la letteratura porta significative incongruenze nei risultati tra i vari studi segnalando la necessità di indagini su più vasta scala. In futuro la ricerca potrebbe basarsi sull'applicazione di tecniche di neuroimaging che integrano diverse metodologie di RM per fornire una visione più completa dell'ADHD. Negli studi gli individui con ADHD presentavano percentuali significativamente più basse per quanto riguarda il volume della materia grigia corticale, della materia bianca e della materia grigia sottocorticale, nonché per l'area superficiale totale rispetto ai controlli, ma una percentuale media più elevata per lo spessore corticale. Gli studi con la risonanza magnetica funzionale (fMRI) hanno finora portato a risultati di diagnosi di ADHD poco attendibili. I ricercatori stanno cercando di risolvere il problema tramite avanzamenti nell'analisi delle immagini tramite l'intelligenza artificiale.
Elettroencefalografia (EEG)
L'elettroencefalografia è una delle aree di ricerca più attive. Uno dei biomarcatori più studiati è il rapporto Theta/Beta (TBR). Molte ricerche indicano che una percentuale significativa di individui con ADHD presenta un eccesso di onde lente (Theta) rispetto alle onde rapide (Beta) nelle regioni frontali del cervello. Sebbene l'FDA americana abbia approvato l'uso di alcuni sistemi basati sull'EEG come supporto alla diagnosi insieme alla valutazione clinica, il loro utilizzo rimane oggetto di dibattito a causa della variabilità tra i pazienti.
Genetica
L'ADHD presenta un'ereditarietà stimata intorno all'80%. La ricerca genetica non cerca un singolo "gene dell'ADHD", ma analizza l'interazione di molteplici varianti genetiche (polimorfismi). Gli studi si concentrano principalmente sui geni coinvolti nel sistema della dopamina (come i geni DRD4 e DAT1) e della noradrenalina, entrambi neurotrasmettitori chiave nella regolazione dell'attenzione e dell'impulsività. Inoltre, sono stati individuati altri biomarcatori genetici, quali SNAP-25 e MAP1A, associati a compromissioni della comunicazione sinaptica e della plasticità neuronale, nonché ad alterazioni della struttura fisica dei neuroni e delle loro connessioni. Non esiste ad oggi un test genetico in grado di confermare la presenza dell'ADHD.
Tecniche oftalmologiche e oculomiche per lo screening e la diagnosi dell'ADHD in ambito di ricerca
Fundus Oculi (Fondo Oculare)
L'integrazione delle tecniche di Machine learning (ML) in campo medico ha aperto nuove strade per lo screening e la diagnosi di vari disturbi, comprese le condizioni neuroevolutive come il disturbo da deficit di attenzione/iperattività (ADHD). Ricerche recenti hanno messo in luce il potenziale dell'imaging del fondo retinico come biomarcatore non invasivo per l'ADHD, esplorandone l'efficacia sia nello screening che nella stratificazione dei deficit attentivi. Questa revisione si concentra sull'applicazione dell'imaging retinico per migliorare l'accuratezza dei test per l'ADHD, in particolare attraverso metodologie avanzate di Machine Learning che analizzano i profili di attenzione visiva. È stata valutata l'analisi tramite ML di fotografie del fondo retinico di bambini e adolescenti con ADHD, confrontandole con i dati di coetanei a sviluppo tipico. Gli studi mostrano un'attendibilità che si aggira intorno al 96,2%. Nonostante l'altissimo potenziale di questa metodologia, essa non è ancora utilizzata nella pratica clinica.
Pupillometria
La pupillometria è emersa come uno strumento promettente, utilizzando le dinamiche della dimensione della pupilla come biomarcatori oggettivi per la diagnosi attraverso il Machine learning. L'accuratezza è dell'85,6%, con una sensibilità del 77,3% e una specificità del 75,3% (AUROC). Sono state identificate 218 caratteristiche significative (derivate da analisi statistiche), offrendo nuove intuizioni sull'associazione tra dinamica pupillare e sintomi dell'ADHD. Nonostante le dimensioni ridotte del campione, i forti valori AUROC riflettono il potenziale di queste tecniche per migliorare la diagnostica clinica.
Eye-Tracking (Tracciamento Oculare)
In uno studio eseguito su alcuni bambini si sono effettuati compiti di eye tracking (es. guardare uno schermo per 30–60 secondi) che misurano attenzione, memoria di lavoro e inibizione della risposta. I modelli IA analizzano indicatori come l'accuratezza delle saccadi (movimenti rapidi degli occhi) e la variabilità dello sguardo. La tecnologia ha dimostrato di poter tracciare i miglioramenti dell'attenzione anche dopo la somministrazione di farmaci per l'ADHD. Offre una misura oggettiva del comportamento neuropsicologico, a differenza dei questionari. L'accuratezza dimostrata tramite degli studi ha un'attendibilità di circa l'87,5%. Studi recenti utilizzano l'eye-tracking per misurare le micro-saccadi (piccoli movimenti involontari degli occhi). Una maggiore frequenza di questi movimenti durante i compiti di fissazione sembra essere correlata ai livelli di disattenzione. È ideale per uno screening non invasivo.
Elettroretinografia (ERG)
Esistono studi recenti che hanno trovato un legame tra l'esame di elettroretinografia (ERG) e l'ADHD. I risultati ottenuti evidenziano un potenziale ruolo dei parametri ERG nel rilevare l'ADHD sebbene si dovrebbero fare ulteriori indagini su larga scala. L'ERG è uno strumento diagnostico per misurare la funzione retinica. Gli individui con ADHD mostrano risultati dell'ERG che sono probabilmente legati a una neurotrasmissione dopaminergica compromessa. Infatti chi ha l'ADHD ha un meccanismo disfunzionale di produzione della dopamina a livello cerebrale che è possibile possa riflettersi sulla retina.
↑Symptoms and Diagnosis, in Attention-Deficit / Hyperactivity Disorder (ADHD), Division of Human Development, National Center on Birth Defects and Developmental Disabilities, Centers for Disease Control and Prevention, 29 settembre 2014. URL consultato il 3 novembre 2014 (archiviato il 7 novembre 2014).
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«La diagnosi di ADHD deve basarsi su una valutazione accurata del bambino condotta da un Neuropsichiatra Infantile con esperienza sull’ADHD. La diagnosi può essere formulata anche da altri operatori della salute mentale dell’età evoluiva (medici o psicologi) con specifiche competenze sulla diagnosi e terapia dell’ADHD e sugli altri disturbi che possono mimarne i sintomi (diagnosi differenziale) o che possono associarsi ad esso (comorbilità).»
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