Polmonite

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Polmonite
Quadro radiografico di polmonite nel lobo superiore sinistro (le frecce indicano i confini tra lobo inferiore e superiore)
Specialitàpneumologia e infettivologia
Eziologiainfezione, polmonite ab ingestis, tabagismo e freddo
Classificazione e risorse esterne (EN)
ICD-9-CM480, 481, 482, 483, 484, 485, 486 e 770.0
ICD-10J18.9
MeSHD011014
MedlinePlus000145
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La polmonite è una malattia dei polmoni e più in generale del sistema respiratorio, caratterizzata dall'infiammazione degli alveoli polmonari, i quali, riempiendosi di liquido, ostacolano la funzione respiratoria. Solitamente è causata da un'infezione dovuta a virus, batteri e altri microrganismi; più raramente è conseguenza della somministrazione di alcuni farmaci o di altre condizioni fisiche, quali alcune malattie autoimmuni.

Il quadro clinico è tipicamente caratterizzato da tosse, dolore toracico, febbre e difficoltà respiratorie. Tra gli strumenti di diagnostica vi sono i raggi X e la coltura dell'espettorato. Il trattamento dipende dalla causa: se la polmonite è batterica, viene trattata con antibiotici. Nel caso di forme gravi la persona colpita necessita generalmente di un ricovero in ospedale. Sono disponibili vaccini per prevenirne alcuni tipi.

Ogni anno la polmonite colpisce circa 450 milioni di persone, il 7% della popolazione mondiale, con circa 4 milioni di morti. Se nel XIX secolo William Osler la definiva "il capitano degli uomini della morte", l'avvento della terapia antibiotica e dei vaccini nel secolo successivo ha permesso di migliorare le probabilità di sopravvivenza. Tuttavia, nei paesi in via di sviluppo la polmonite rimane una delle principali cause di morte tra i più anziani e i malati cronici.

Spiegazione video della polmonite. Sottotitoli in italiano.

Epidemiologia e storia

Manifesto storico: "La polmonite colpisce come uno squalo mangiauomini, condotta dal suo pesce pilota: il raffreddore comune. Consulta il tuo medico"

La polmonite è una malattia comune in tutta la storia umana; i sintomi furono descritti da Ippocrate di Coo (c. 460 a.C. - 370 a.C.).

Maimonide (1135-1204 d.C.) osservava che "i sintomi di base che si verificano nella polmonite e che non mancano sono i seguenti: febbre acuta, dolore pleurico nel fianco, brevi respiri rapidi e tosse". Questa descrizione clinica è molto simile a quelle che si trovano nei libri di testo moderni e riflette il grado di conoscenze mediche tra il Medioevo e il XIX secolo.

Nel 1875 Edwin Klebs osservò per primo i batteri nelle vie aeree di persone morte di polmonite. Gli studi che permisero di identificare le due più comuni cause batteriche (Streptococcus pneumoniae e Klebsiella pneumoniae) furono realizzati da Carl Friedländer nel 1882 e da Albert Fraenkel nel 1884. Lo studio iniziale di Friedländer introdusse la colorazione di Gram, un test di laboratorio fondamentale e ancora oggi utilizzato per identificare e classificare i batteri. Hans Christian Gram descrisse la procedura nel 1884 e permise di differenziare i due batteri, dimostrando che la polmonite poteva essere causata da più di un microrganismo.

William Osler, conosciuto come "il padre della medicina moderna", si rese conto della gravità e della disabilità causata dalla polmonite, descrivendola come il "capitano degli uomini di morte" nel 1918, quando essa superò la tubercolosi come causa di decesso. (Questa espressione era stata coniata da John Bunyan in riferimento proprio alla tubercolosi). Osler definì la polmonite anche "amica del vecchio", dato che la morte è spesso rapida e indolore.

Gli sviluppi della medicina nel XX secolo migliorarono sensibilmente la prognosi. Con l'avvento della penicillina e di altri antibiotici, delle moderne tecniche chirurgiche e della terapia intensiva, la mortalità per polmonite si avvicinò al 30%, con un rapido calo nel mondo sviluppato. La vaccinazione dei bambini contro l'Haemophilus influenzae di tipo B, iniziata nel 1988, portò a una drastica diminuzione dei casi. La vaccinazione contro lo Streptococcus pneumoniae negli adulti iniziò nel 1977 e nei bambini nel 2000, con un conseguente calo simile.

Tasso di mortalità corretto per età delle infezioni del tratto respiratorio basso per 100 000 abitanti nel 2004.

     nessun dato

     <100

     100—700

     700—1400

     1400—2100

     2100—2800

     2800—3500

     3500—4200

     4200—4900

     4900—5600

     5600—6300

     6300—7000

     >7000

Prima della scoperta degli antibiotici le polmoniti erano la principale causa di morte nella popolazione generale. In caso di sopravvivenza, anche a causa del lungo periodo di degenza, risultavano frequenti l'indebolimento del muscolo cardiaco, il deficit cronico della capacità respiratoria e i traumi alla colonna vertebrale dovuti ai continui colpi di tosse. Altre complicanze della tosse potevano essere fratture da sforzo alle costole inferiori, l'ernia addominale o inguinale nei soggetti predisposti, quali operai addetti al lavoro pesante, e la sindrome di Tietze, sempre nei soggetti già predisposti, come casalinghe che adoperavano spesso il battipanni. Nelle fasce sociali più povere, come tutte le malattie in varia misura invalidanti, la polmonite aveva inoltre un notevole impatto economico, sia per il costo delle lunghe cure sia per la perdita del lavoro, quando il soggetto colpito era la principale fonte di reddito, per esempio nella famiglia di un minatore od operaio.

Oggi la polmonite è una malattia molto diffusa che colpisce circa 450 milioni di persone all'anno in tutte le parti del mondo; i casi sono più frequenti nei bambini con meno di 5 anni e negli adulti con un'età superiore ai 75. La polmonite virale conta circa 200 milioni di casi.

È una delle principali cause di morte tra tutte le età: è infatti responsabile di circa 4 milioni di decessi annui (il 7% della mortalità mondiale totale), il che la colloca al sesto posto tra le categorie di patologie che causano mortalità. Si verifica circa cinque volte più spesso nei paesi in via di sviluppo rispetto al mondo sviluppato. Negli Stati Uniti, a partire dal 2009, è l'ottava causa principale di morte.

Polmonite in età pediatrica

Nel 2008 la polmonite ha colpito circa 156 milioni di bambini, di cui il 95% nei paesi in via di sviluppo (151 milioni contro i 5 milioni nel mondo sviluppato), comportando 1,6 milioni di decessi. Costituisce la causa del 28-34% di tutti i decessi dei bambini sotto i cinque anni, molti nel periodo neonatale; l'OMS stima che una morte su tre tra i neonati è dovuta alla polmonite. I paesi con il maggior numero di casi sono India (43 milioni), Cina (21 milioni) e Pakistan (10 milioni). È la principale causa di morte tra i bambini che vivono nei paesi a basso reddito. Circa la metà dei decessi in teoria potrebbe essere evitata, in quanto è causata da batteri per i quali è disponibile un efficace vaccino.

Eziologia

La polmonite è causata principalmente dalle infezioni di batteri (20-60% dei casi) o virus e meno frequentemente da funghi e parassiti, nonché da sostanze tossiche e danni meccanici. Anche se vi sono più di 100 ceppi di agenti infettivi identificati, solo alcuni sono responsabili della maggior parte dei casi. Infezioni miste con i virus e batteri possono verificarsi in fino al 45% dei casi riscontrati nei bambini e nel 15% negli adulti. Un agente eziologico non può essere isolato in circa la metà dei casi, nonostante la disponibilità di test accurati.

Con il termine "polmonite" a volte ci si riferisce a qualsiasi condizione con conseguente infiammazione dei polmoni (causata ad esempio da una malattia autoimmune, da ustioni chimiche o reazioni ai farmaci). In passato gli agenti infettivi venivano divisi in "tipici" e "atipici" a seconda di come si manifestavano, ma le evidenze cliniche non hanno sostenuto questa distinzione e, di conseguenza, questa suddivisione non è più in uso.

Condizioni e fattori di rischio che predispongono alla polmonite sono: fumo, immunodeficienza, alcolismo, broncopneumopatia cronica ostruttiva, malattia renale cronica e malattia epatica. L'impiego di acido-soppressori, come ad esempio gli inibitori della pompa protonica, è associato a un aumento del rischio di contrarre di polmonite. La vecchiaia predispone anch'essa alla malattia.

La polmonite si diffonde principalmente a causa dell'inalazione degli agenti patogeni, sebbene la possano agevolare altre patologie del sistema respiratorio o del sistema linfatico.

La polmonite ab ingestis è una broncopolmonite che sorge a causa dell'ingresso di materiali estranei nelle vie respiratorie, spesso provenienti dalla bocca o dallo stomaco (compresi cibo, saliva o secrezioni nasali). L'acidità del materiale aspirato può provocare una polmonite da causa chimica, e i batteri patogeni possono aggravare l'infiammazione.

Polmonite batterica

Streptococcus pneumoniae

I batteri sono la causa più comune della polmonite acquisita in comunità, con lo Streptococcus pneumoniae isolato in quasi il 50% dei casi. Altri batteri comunemente isolati sono: Haemophilus influenzae nel 20%, Chlamydophila pneumoniae nel 13%, Mycoplasma pneumoniae nel 3% dei casi, a seguire Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis, Legionella pneumophila e bacilli Gram-negativi come Klebsiella pneumoniae. Casi di polmoniti farmaco-resistenti dovute ad alcuni di questi batteri stanno diventando sempre più comuni; tra questi in particolar modo lo Streptococcus pneumoniae resistente ai farmaci (DRSP: Drug Resistant Streptococcus Pneumoniae) e lo Staphylococcus aureus meticillino-resistente (MRSA).

La diffusione di microrganismi è facilitata quando sono presenti alcuni fattori di rischio. Ad esempio, l'alcolismo è associato allo Streptococcus pneumoniae, agli organismi anaerobici e al Mycobacterium tuberculosis. Il fumo favorisce gli effetti di Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis e Legionella pneumophila. Il contatto con gli uccelli è associato alla Chlamydia psittaci, gli animali da fattoria alla Coxiella burnetii, l'aspirazione del contenuto dello stomaco a vari organismi anaerobici, la fibrosi cistica è correlata all'infezione da Pseudomonas aeruginosa e a quella da Staphylococcus aureus. Lo Streptococcus pneumoniae è più comune in inverno.

Polmonite virale

Il virus respiratorio sinciziale umano (RSV), uno degli agenti patogeni responsabili della polmonite virale, visto al microscopio elettronico

Negli adulti i virus rappresentano circa un terzo delle cause di polmonite, nei bambini circa il 15%. Gli agenti patogeni comunemente implicati comprendono rhinovirus, coronavirus, orthomyxoviridae, virus respiratorio sinciziale umano (RSV), adenovirus e i virus parainfluenzali umani. I virus Herpes simplex raramente causano la polmonite, se non in particolari gruppi di individui, come neonati, pazienti oncologici, trapiantati e in chi ha subito gravi ustioni. Le persone che si sottopongono a un trapianto di organi o che sono immunocompromesse presentano tassi elevati di polmonite da citomegalovirus.

I pazienti con polmonite virale possono essere secondariamente infettati dal batterio Streptococcus pneumoniae, dallo Staphylococcus aureus, dall'Haemophilus influenzae, in particolare quando hanno ulteriori problemi di salute.

Virus diversi predominano in diversi periodi dell'anno; per esempio, durante l'influenza stagionale gli orthomyxoviridae possono causare più della metà di tutti i casi virali. Possono occasionalmente verificarsi focolai di altri virus, tra cui l'hantavirus e il coronavirus.

Anatomia patologica

In presenza di alcune infezioni virali si possono riscontrare reperti particolari: necrosi dell'epitelio bronchiale e alveolare con infiammazione acuta (infezioni da varicella-zoster e da adenovirus), cellule epiteliali giganti con inclusioni citoplasmatiche o nucleari (in caso d'infezione da citomegalovirus) ed effetti citopatici.

Polmonite da funghi

La polmonite fungina è rara e colpisce soprattutto i soggetti con un sistema immunitario indebolito a causa di AIDS, dell'assunzione di farmaci immunosoppressori o di altri problemi di salute. Spesso è causata da Histoplasma capsulatum, Blastomyces, Cryptococcus neoformans, Pneumocystis carinii e Coccidioides immitis. L'istoplasmosi è più comune nel bacino del fiume Mississippi, mentre la coccidiomicosi è più frequente nel sud-ovest degli Stati Uniti. I casi sono aumentati nella seconda metà del XX secolo per via dei frequenti viaggi e dell'immunosoppressione della popolazione.

Polmonite da parassiti

Può colpire i polmoni una varietà di parassiti (protozoi, vermi cilindrici e vermi piatti), tra cui il Toxoplasma gondii, lo Strongyloides stercoralis, l'Ascaris lumbricoides, e il Plasmodium malariae. In genere questi organismi entrano nel corpo attraverso il contatto diretto con la pelle, tramite ingestione o per mezzo di un insetto vettore. Fatta eccezione per il Paragonimus westermani (responsabile della paragonimiasi), la maggior parte dei parassiti non influenza specificatamente i polmoni, ma li coinvolge secondariamente ad altri siti. Alcuni parassiti, in particolare quelli appartenenti ai generi Ascaris e Strongyloides, stimolano una forte reazione eosinofila, che può provocare una polmonite eosinofila acuta. In altre infezioni, come la malaria, il coinvolgimento polmonare è dovuto principalmente alle citochine indotte dall'infiammazione sistemica. Nel mondo sviluppato queste infezioni sono più comuni nelle persone che tornano da viaggi o negli immigrati, a livello globale in coloro che presentano un deficit del sistema immunitario.

Polmoniti non infettive

Immagine istopatologica di una fibrosi polmonare causata da polmonite interstiziale

Le polmoniti non infettive spesso hanno causa allergica o sconosciuta (idiopatica) e causano quadri di malattia polmonare diffusa.

Anatomia patologica

Trattandosi di polmoniti interstiziali, microscopicamente si può vedere che la reazione infiammatoria è limitata alle pareti alveolari. I setti alveolari, infatti, si presentano edematosi e ispessiti con un infiltrato composto prevalentemente da linfociti, istiociti e, più di rado, plasmacellule. All'interno degli alveoli si può ritrovare del materiale ialino rosaceo.

Patogenesi

La polmonite causa il riempimento degli alveoli dei polmoni di liquido, ostacolando l'ossigenazione. L'alveolo di sinistra è normale, mentre quello di destra è pieno di liquido.

La polmonite spesso inizia come una infezione del tratto respiratorio superiore che successivamente si sposta nel tratto respiratorio inferiore.

Polmonite batterica

La maggior parte dei batteri entra nei polmoni tramite l'aspirazione di organismi che risiedono nel cavo orale o nel naso (la metà delle persone normali ha queste piccole aspirazioni durante il sonno). Il cavo orale contiene sempre batteri, ma quelli potenzialmente infettivi vi si insediano solo in certi periodi e in certe condizioni. Una minoranza di batteri, come il Mycobacterium tuberculosis e la Legionella pneumophila, arriva nei polmoni con goccioline contaminate trasportate via aria; i batteri possono diffondersi anche tramite il sangue. Una volta nei polmoni, invadono gli spazi tra le cellule e alveoli, dove i macrofagi e i neutrofili tentano di inattivarli. I neutrofili sono in grado di rilasciare anche le citochine, causando un'attivazione generale del sistema immunitario, il che porta a febbre, brividi e stanchezza. I neutrofili, i batteri e i liquidi essudati dai vasi sanguigni riempiono gli alveoli con conseguente consolidamento, osservabile tramite la radiografia del torace.

Polmonite virale

I virus possono raggiungere i polmoni da una serie di percorsi. Il virus respiratorio sinciziale viene in genere contratto toccando oggetti contaminati e poi gli occhi o il naso. Altre infezioni virali si verificano quando si è contaminati da goccioline trasportate via aria per inalazione, attraverso la bocca o il naso. Alcuni virus, come quelli del morbillo e dell'herpes simplex, passano nei polmoni dal sangue. Una volta nelle vie aeree superiori, i virus si fanno strada verso i polmoni, dove attaccano le cellule che rivestono le vie aeree, gli alveoli o il parenchima polmonare, provocando vari gradi di morte cellulare. Quando il sistema immunitario risponde al virus, sono probabili danni polmonari ancora più gravi; i primi ad innescare il processo infiammatorio sono prevalentemente i globuli bianchi.

Così come colpiscono i polmoni, molti virus attaccano contemporaneamente altri organi, alterando le funzioni dell'intero organismo. In alcuni casi rendono il corpo più suscettibile alle infezioni batteriche con la conseguente insorgenza di una polmonite batterica come co-morbidità.

Complicanze

Sepsi

La sepsi è una potenziale complicanza della polmonite, ma in genere si verifica solo nelle persone con un sistema immunitario compromesso o con asplenia. I microrganismi più coinvolti sono lo Streptococcus pneumoniae, l'Haemophilus influenzae e il Klebsiella pneumoniae.

Versamento pleurico, empiema e ascesso

Radiografia del torace che mostra un importante versamento pleurico (A) che occupa più della metà dell'emitorace destro (B).

Nel corso di una polmonite può formarsi un versamento pleurico, una raccolta di liquido nello spazio pleurico (quello che circonda il polmone). Se i microrganismi infettano questo liquido, si verifica un empiema, cioè una raccolta di pus. Per distinguere l'empiema dal più comune versamento pleurico, il liquido può essere aspirato con un ago (toracentesi) ed esaminato. In presenza di un empiema occorre provvedere a un completo drenaggio del pus, nei casi più gravi può essere necessario un intervento chirurgico: se il liquido infettato non viene eliminato, l'infezione persiste, poiché gli antibiotici non penetrano bene nella cavità pleurica e attraverso il pus. Quando invece il fluido è sterile, deve essere eliminato solo se causa sintomi, o se la condizione non si risolve.

Più raramente i batteri possono provocare la formazione di liquido infetto, l'ascesso polmonare, individuabile tramite una radiografia, anche se spesso la diagnosi va confermata da una tomografia computerizzata. Gli ascessi in genere si verificano nella polmonite ab ingestis e spesso contengono diversi tipi di batteri. Antibiotici somministrati a lungo sono di solito sufficienti, ma a volte l'ascesso deve essere drenato da un chirurgo o da un radiologo interventista.

Insufficienza respiratoria

La polmonite può causare anche insufficienza respiratoria, innescando la sindrome da distress respiratorio (ARDS), che deriva dalla combinazione tra infezione e risposta infiammatoria. I polmoni si riempiono rapidamente di liquido e diventano rigidi. Questa rigidità, combinata alle gravi difficoltà di ossigenazione a causa del liquido, può richiedere lunghi periodi di ventilazione meccanica per la sopravvivenza.

Sono da considerare anche altre cause dei sintomi, come un infarto del miocardio o un'embolia polmonare.

Clinica

La polmonite è comunemente classificata in base al luogo e alle modalità di acquisizione: acquisita in comunità, nosocomiale o ospedaliera, ab ingestis, associata alla ventilazione meccanica, polmonite dei pazienti immunocompromessi, ecc. Può essere distinta in base all'area del polmone colpita: polmonite lobare, polmonite bronchiale e polmonite interstiziale acuta. Può essere classificata anche secondo l'agente eziologico. Nei bambini, inoltre, a seconda dei segni e sintomi si individua la polmonite non grave, grave o molto grave.

La diagnosi si basa tipicamente sulla combinazione di segni fisici e una radiografia del torace. Non sempre è facile individuare la causa, in quanto non vi è alcuna prova definitiva in grado di distinguere tra origine batterica e non batterica.

Segni e sintomi

Principali sintomi della polmonite

La diagnosi di infezione delle vie respiratorie inferiori può essere fatta in base ai segni e sintomi, tuttavia la sua conferma richiede alcune prove.

Frequenza dei sintomi
SintomoFrequenza
Tosse
79—91%
Fatica
90%
Febbre
71—75%
Respiro corto
67—75%
Espettorato
60—65%
Dolore toracico
39—49%

I sintomi e i segni clinici sono vari e dipendono dall'età del paziente e dalla causa della malattia, ma alcuni sono diffusi: febbre (spesso alta), tosse, produzione di espettorato e dolore toracico acuto, in alcuni casi respiro accelerato e pleurite. La febbre non è molto specifica, dato che si riscontra in molte altre malattie, e può essere assente in casi di malnutrizione. La tosse è spesso assente nei bambini con meno di 2 mesi di età. Tra i segni e sintomi più gravi possono esserci cianosi della pelle, riduzione della sete, convulsioni, vomito persistente, temperatura alta, diminuzione del livello di coscienza.

Negli anziani è caratteristica la confusione mentale, nei bambini sotto i cinque anni febbre, tosse e respirazione veloce o difficile. L'Organizzazione mondiale della sanità ha definito la diagnosi clinica di polmonite nei bambini sulla base di tosse o difficoltà respiratorie associata a una frequenza respiratoria rapida (60 o più atti respiratori al minuto nei bambini sotto i 2 mesi di età, 50 o più da 2 mesi a 1 anno di età; 40 o più da 1 a 5 anni) o a una diminuzione del livello di coscienza.

Esame fisico

Aiuto
Crepitii (info file)
Crepitii ascoltati tramite stetoscopio in un paziente con polmonite.
Crepitii ascoltati tramite stetoscopio in un paziente con polmonite.

L'esame obiettivo rileva a volte la bassa pressione arteriosa, frequenza cardiaca alta, bassa saturazione di ossigeno. La frequenza respiratoria può essere più veloce del normale (tachipnea) e generalmente precede di un paio di giorni altri segni.

L'esame del torace può rivelarsi normale, ma può evidenziare un'espansione ridotta sul lato interessato.

Con lo stetoscopio si possono auscultare rumori respiratori sopra l'area interessata durante l'inspirazione.

Esami di laboratorio e strumentali

Negli adulti, nei casi lievi, in genere non sono necessari gli esami strumentali: se tutti i parametri vitali e l'auscultazione appaiono normali, il rischio di polmonite è molto basso.

Negli individui per cui si rende necessaria l'ospedalizzazione vengono raccomandati la valutazione della saturazione arteriosa, la radiografia del torace e gli esami del sangue, tra cui un emocromo completo, elettroliti sierici, livelli di proteina C-reattiva, eventualmente test di funzionalità epatica.

Tecniche di imaging

Lo stesso argomento in dettaglio: Studio TC del polmone.
Tomografia assiale computerizzata (TAC): polmonite ampiamente diffusa nel polmone destro

Una radiografia del torace viene spesso usata per formulare una diagnosi. Negli individui con forme lievi l'imaging si rende necessario solo quando si temono complicazioni, quando il trattamento non produce miglioramenti e quando la causa è incerta. Nelle condizioni che richiedono l'ospedalizzazione una radiografia è raccomandata. I risultati non sono sempre correlati con la gravità della malattia e non è un esame affidabile per la distinzione tra infezione batterica e virale.

TAC toracica di un paziente con polmonite con ascessi cavernosi (a destra in alto e al centro)

I raggi X permettono di individuare una polmonite lobare, broncopolmonite (nota anche come polmonite lobulare) e polmonite interstiziale, ma i risultati possono variare, e vi sono altre tipologie di polmonite. La polmonite ab ingestis può presentarsi con opacità bilaterali principalmente alle basi dei polmoni e sul lato destro. Nelle fasi iniziali della malattia potrebbe non esserci alcun riscontro radiologico, in particolare in presenza di una concomitante condizione di disidratazione. Inoltre, la condizione può essere difficile da interpretare in coloro che sono obesi o hanno una storia di malattie polmonari. Negli ultimi anni studi solidi hanno dimostrato che l'ecografia toracica ha una maggior accuratezza rispetto alla radiografia tradizionale. La tomografia computerizzata può fornire informazioni aggiuntive nei casi dubbi.

Ricerca microbiologica

Normalmente la determinazione dell'agente eziologico non è conveniente e in genere non influisce sulla gestione della malattia. Per le persone che non rispondono al trattamento è utile una coltura dell'espettorato, per quelle con tosse cronica produttiva è consigliata una coltura per Mycobacterium tuberculosis. Test per altri organismi specifici possono essere raccomandati se si è a conoscenza di epidemie, per motivi di salute pubblica. Per coloro che sono ricoverati in una condizione grave si raccomandano la coltura dell'espettorato e l'emocoltura, come il test delle urine per gli antigeni di Legionella e Streptococcus. Le infezioni virali possono essere confermate attraverso il riconoscimento sia del virus sia dei suoi antigeni grazie anche alla reazione a catena della polimerasi (PCR). L'agente eziologico viene determinato solo nel 15% dei casi con test microbiologici di routine.

Diagnosi differenziale

Molte malattie possono assomigliare alla polmonite, ad esempio la broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO), l'asma, l'edema polmonare, bronchiectasie, cancro ai polmoni e l'embolia polmonare. A differenza della polmonite, l'asma e la BPCO si presentano tipicamente con sibili, l'edema polmonare è spesso associato a un elettrocardiogramma anomalo, il cancro e le bronchiectasie con tosse di durata maggiore. L'embolia polmonare comporta anche un dolore toracico acuto di esordio e la mancanza di respiro.

I casi di polmonite virali o batteriche di solito hanno sintomi simili. Talvolta l'eziologia è associabile con classiche (ma non specifiche) caratteristiche cliniche. La polmonite da Legionella può comportare dolore addominale, diarrea e stato confusionale, la polmonite causata da Streptococcus pneumoniae è associata a espettorato color ruggine, la polmonite da Klebsiella può presentare un espettorato sanguinoso (detto "gelatina di ribes"). La tosse con sangue - emottisi - può verificarsi anche nella tubercolosi, nelle polmoniti da gram-negativi, negli ascessi polmonari, spesso nella bronchite acuta. La polmonite da Mycoplasma può essere confusa con gonfiore dei linfonodi del collo, dolori articolari, infezione dell'orecchio medio. Nella polmonite virale i siibili sono più comuni rispetto alla polmonite batterica.

Nell'infarto polmonare si ha emottisi e il dolore precede la febbre; nell'atelettasia mancano il murmore vescicolare e i rantoli per assenza di flussi di aria.

Trattamento

CURB-65
SintomoTermine inglesePunteggio
Confusione mentale di nuova insorgenzaConfusion
+1
Urea >7 mmol/L (19 mg/dL)Urea
+1
Frequenza respiratoria >30Respiratory rate
+1
Pressione sistolica <90 mmHg
e/o
Pressione diastolica < 60 mmHg		Blood pressure
+1
Età ≥ 65 anni
+1

Nei casi meno gravi il paziente viene curato a domicilio, in casi gravi e in presenza di complicazioni come embolia polmonare, ascesso polmonare, insufficienza renale acuta, setticemia, ecc. è necessario un ricovero ospedaliero.

In genere, la somministrazione di antibiotici per via orale e di semplici analgesici, un periodo di riposo e l'assunzione di fluidi sono sufficienti per una completa guarigione. I pazienti che presentano ulteriori condizioni mediche, gli anziani, quelli con significativi problemi respiratori possono aver bisogno di trattamenti più avanzati. Se i sintomi peggiorano, la polmonite non migliora con il trattamento a casa o si verificano complicanze, può rendersi necessaria l'ospedalizzazione. In tutto il mondo solo il 7-13% dei casi nei bambini è seguito in regime di ricovero, mentre nei paesi sviluppati persino il 22-42% degli adulti con polmonite acquisita in comunità viene ricoverato.

Il punteggio CURB-65 è utile per determinare la necessità del ricovero negli adulti. Se è pari a 0 o 1, la condizione può essere normalmente gestita a casa, se vi è un 2, occorrono una degenza ospedaliera breve o uno stretto follow-up, se il punteggio arriva da 3-5 si raccomanda l'ospedalizzazione. I bambini con insufficienza respiratoria o saturazioni di ossigeno inferiori al 90% devono essere ricoverati in ospedale.

L'utilità della fisioterapia respiratoria nella polmonite non è ancora stata determinata. La ventilazione non invasiva può essere utile nei reparti di terapia intensiva. Non è stata dimostrata l'efficacia dei farmaci da banco per la tosse, né l'utilità della somministrazione di zinco nei bambini. Non vi sono prove sufficienti per i mucolitici.

Trattamento della polmonite batterica

La somministrazione di antibiotici può migliorare l'esito nei pazienti con polmonite batterica. La scelta di prescrivere un antibiotico dipende inizialmente dalle caratteristiche della persona (l'età, lo stato di salute, la posizione dell'infezione). Nel Regno Unito la terapia empirica con amoxicillina viene raccomandata come prima linea per la polmonite acquisita in comunità, con la doxiciclina o la claritromicina come scelte alternative. Nel Nord America, dove le forme atipiche di polmonite acquisita in comunità sono più diffuse, i macrolidi (come azitromicina o eritromicina) e doxiciclina si preferiscono all'amoxicillina come trattamento di prima linea ambulatoriale negli adulti. Nei bambini con sintomi lievi o moderati, la prima linea rimane l'amoxicillina. L'impiego dei fluorochinoloni nei casi più lievi è sconsigliato a causa degli effetti collaterali. La durata del trattamento dura tradizionalmente da sette a dieci giorni, ma prove sempre più numerose dimostrano che periodi più brevi (da tre a cinque giorni) sono altrettanto efficaci.

Per la polmonite acquisita come infezione ospedaliera si consigliano cefalosporine di terza e quarta generazione, carbapenemi, fluorochinoloni, aminoglicosidi e vancomicina (prima scelta per lo Staphylococcus aureus meticillino-resistente (MRSA). Questi antibiotici sono spesso somministrati per via endovenosa e utilizzati in combinazione. Più del 90% dei pazienti trattati in regime di ricovero migliora grazie alla terapia antibiotica iniziale.

Trattamento della polmonite virale

Rappresentazione grafica di una molecola di oseltamivir, un farmaco antivirale usato nel trattamento dell'influenza A o B

La polmonite virale causata da virus influenzali (influenza A e influenza B) può essere trattata con gli inibitori della neuraminidasi. Farmaci antivirali non specifici sono raccomandati per gli altri tipi di polmoniti virali acquisite in comunità, tra cui la SARS, la polmonite da coronavirus, da adenovirus, da hantavirus e da virus parainfluenzali. L'influenza A può essere trattata con amantadina o rimantadina, le influenza A o B con l'oseltamivir, il zanamivir o il peramivir. Il massimo beneficio si ha se il trattamento inizia entro 48 ore dall'insorgenza dei sintomi. Molti ceppi di influenza A H5N1, nota anche come influenza aviaria, hanno mostrato resistenza all'amantadina e alla rimantadina. Alcuni esperti consigliano l'uso di antibiotici nella polmonite virale in quanto è impossibile escludere una complicazione da infezione batterica. La British Thoracic Society sconsiglia gli antibiotici nei casi di malattia lieve. L'uso di corticosteroidi è controverso.

Trattamento della polmonite ab ingestis

In generale, la polmonite ab ingestis viene trattata in modo conservativo con antibiotici indicati solo per questo tipo di infezione. La scelta dell'antibiotico dipende da diversi fattori, tra cui il presunto organismo patogeno e il luogo di acquisizione (comunità o ambiente ospedaliero). Le opzioni più comuni sono la clindamicina, la combinazione di un antibiotico beta-lattamico e metronidazolo o un aminoglicoside. A volte si ricorre ai corticosteroidi, ma vi sono poche prove a sostegno della loro efficacia.

Prognosi

La maggior parte delle polmoniti di origine batterica trattate tende a stabilizzarsi in 3-6 giorni, ma ci vogliono un paio di settimane prima che la maggior parte dei sintomi regredisca. La radiografia al torace risulta negativa entro quattro settimane e la mortalità è bassa (inferiore all'1%). Negli anziani o nelle persone con problemi di salute il recupero può richiedere anche più di 12 settimane e non sono rare le complicanze come, tra gli altri, empiema, ascesso polmonare, bronchiolite obliterante, sindrome da distress respiratorio, sepsi e peggioramento delle malattie pregresse.

Nelle persone che necessitano di un ricovero in ospedale la mortalità raggiunge il 10%, mentre quelli che vengono ricoverati in terapia intensiva presentano tassi tra il 30% e il 50%. La polmonite è la più comune infezione acquisita in ospedale. Prima dell'avvento degli antibiotici la mortalità si aggirava sul 30%.

Criteri di predizione clinica

Sono stati sviluppati alcuni criteri di predizione clinica per pronosticare con maggiore obiettività l'evoluzione di un caso di polmonite e spesso per decidere se ricoverare o meno il paziente.

Prevenzione

La prevenzione dalla polmonite comprende la vaccinazione, l'adozione delle idonee misure comportamentali e il trattamento appropriato di eventuali altri problemi di salute. Si ritiene che le opportune misure di prevenzione potrebbero ridurre la mortalità tra i bambini di 400 000 unità e che un trattamento adeguato universalmente disponibile salverebbe ulteriori 600 000 vite.

Smettere di fumare e ridurre il più possibile l'esposizione all'aria inquinata sono strategie fortemente raccomandate. Il fumo sembra essere il più grande fattore di rischio per la polmonite da pneumococco negli adulti altrimenti sani. L'attenzione all'igiene delle mani e l'abitudine a tossire in un fazzoletto sono ulteriori efficaci metodi di prevenzione. L'uso di una mascherina chirurgica nelle persone affette può prevenire la diffusione della malattia.

I trattamenti opportuni delle malattie sottostanti (come l'AIDS, il diabete mellito e la malnutrizione) diminuiscono il rischio di polmonite. Nei bambini con meno di 6 mesi di età l'allattamento al seno riduce sia il rischio sia la gravità della malattia. Nei pazienti con HIV/AIDS e una conta di CD4 inferiore a 200 cellule/uL la somministrazione dell'antibiotico cotrimossazolo diminuisce il rischio di Pneumocystis pneumonia. Il cotrimossazolo può essere utile anche per la prevenzione in soggetti immunocompromessi ma non infetti da HIV.

Nelle donne in stato di gravidanza, test per lo streptococco di gruppo B e per la Chlamydia trachomatis e l'eventuale trattamento antibiotico riduce i tassi di polmonite nei neonati. Sono efficaci anche le misure di prevenzione per la trasmissione dell'HIV da madre a figlio. Non è stato dimostrato che l'aspirazione della bocca e della gola dei bambini con meconio da liquido amniotico riduce il tasso di polmonite ab ingestis, anzi può causare danni, quindi questa pratica non è raccomandata nella maggior parte delle situazioni. Negli anziani una buona cura della salute orale limita la probabilità di contrarre la polmonite ab ingestis.

Vaccinazione

La vaccinazione previene alcune polmoniti batteriche e virali, sia nei bambini sia negli adulti. Il vaccino antinfluenzale è modestamente efficace contro l'influenza A e B. Il Centers for Disease Control and Prevention (CDC) statunitense raccomanda la vaccinazione annuale per ogni persona dai 6 anni in su. L'immunizzazione degli operatori sanitari diminuisce il rischio di polmonite nei loro pazienti. Durante le epidemie influenzali, farmaci come amantadina o rimantadina contribuiscono alla prevenzione. Non si conosce l'efficacia dell'oseltamivir o dello zanamivir poiché la società che produce l'oseltamivir si è rifiutata di rilasciare i dati degli studi per un'analisi indipendente.

Le vaccinazioni contro l'Haemophilus influenzae e contro lo Streptococcus pneumoniae hanno fornito buone prove per consigliarne l'uso. La vaccinazione nei bambini contro lo Streptococcus pneumoniae ha portato a una minore incidenza di queste infezioni negli adulti, in virtù del fatto che molti di essi acquisiscono le infezioni dai bambini. Un vaccino contro lo Streptococcus pneumoniae è disponibile per gli adulti, ed è stato dimostrato che riduce il rischio di malattia pneumococcica invasiva. Tra altri vaccini che hanno un effetto protettivo contro la polmonite vi sono quelli contro la pertosse, la varicella e il morbillo.

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Bibliografia

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