Cardiologia

Antichità

Anche i principali filosofi antichi si sono dedicati allo studio della fisiologia cardiaca: Platone affermava che, mentre il fegato forniva le premesse, il cuore e il cervello erano il presupposto necessario per la vita umana; Aristotele affermava che il cuore era fonte di calore e di vita e lo considerava il centro del sistema vascolare e della coscienza, posizione condivisa da medici del IV secolo a.C. come Diocle di Caristo e Prassagora di Cos. Prassagora distingueva inoltre le arterie, che faceva originare dal cuore, dalle vene, che riteneva provenire dal fegato.

Seneca nelle sue lettere descrisse un disturbo che è stato interpretato come un esempio di angina pectoris, anche se è ancora discusso se la descrizione possa invece riferirsi a un episodio di infarto miocardico. I dolori provenienti dal petto e persino il termine angina si trovano anche nei testi di Ippocrate, ma probabilmente si tratta di aggiunte fatte in epoche successive.

Nel III secolo a.C., ad Alessandria, Erofilo ed Erasistrato fecero molte scoperte nel campo dell'anatomia cardiaca anche grazie alla dissezione umana: Galeno attribuì a Erasistrato la scoperta delle valvole cardiache, ed Erasistrato fu il primo medico a riconoscere nel cuore una pompa.

Galeno (II secolo d.C.), le cui concezioni dominarono la medicina occidentale per circa quattordici secoli, riteneva che il sangue passasse dal ventricolo destro al sinistro attraverso minuscoli pori del setto interventricolare; egli negava inoltre che il cuore fosse un muscolo.

Medioevo

Nel Medioevo si pensava che il cuore fosse il generatore delle passioni, ma anche che spiriti maligni potessero impossessarsi di tale organo, causando in questo modo le malattie cardiache. Le dottrine galeniche sul cuore furono riprese anche dalla medicina del mondo islamico, tra gli altri da Avicenna nel Canone. Nel XIII secolo Ibn al-Nafis, nel suo commento all'anatomia del Canone, respinse l'idea galenica dei pori nel setto interventricolare e descrisse il passaggio del sangue dal cuore destro al sinistro attraverso i polmoni (circolazione polmonare); il manoscritto fu riscoperto a Berlino nel 1924.

Età moderna

L'inizio della cardiologia moderna può essere datato al 1628, quando il medico inglese William Harvey pubblicò il De motu cordis, in cui descriveva la circolazione del sangue. Nel 1733 il religioso e fisiologo inglese Stephen Hales descrisse nell'opera Haemastaticks la prima misurazione diretta, e quindi invasiva, della pressione arteriosa, ottenuta collegando un lungo tubo di vetro all'arteria crurale di una cavalla.

Nel 1816 il medico francese René Laennec inventò lo stetoscopio, che descrisse nel 1819 nel trattato De l'auscultation médiate. Nel 1896 l'internista italiano Scipione Riva-Rocci introdusse lo sfigmomanometro a mercurio con bracciale gonfiabile, che consentiva di misurare la pressione sistolica; nel 1905 il medico russo Nikolaj Korotkov descrisse il metodo auscultatorio, che permise di rilevare anche la pressione diastolica.

XX secolo

Il primo elettrocardiogramma umano fu registrato da Augustus Waller nel 1887; Willem Einthoven sviluppò il galvanometro a corda (1901-1903), rendendo l'elettrocardiografia applicabile in clinica, e per i suoi studi sul meccanismo dell'elettrocardiogramma ricevette nel 1924 il Premio Nobel per la medicina.

Nel 1929 il medico tedesco Werner Forssmann eseguì su se stesso il primo cateterismo cardiaco nell'uomo, facendo avanzare un catetere da una vena del braccio fino al cuore; la tecnica fu poi sviluppata a scopo diagnostico da André Cournand e Dickinson W. Richards, e i tre condivisero il Premio Nobel per la medicina nel 1956.

Il 29 ottobre 1953, a Lund, il cardiologo Inge Edler e il fisico Hellmuth Hertz registrarono il primo ecocardiogramma. L'8 ottobre 1958, all'ospedale Karolinska di Stoccolma, il chirurgo Åke Senning impiantò il primo pacemaker permanente, costruito da Rune Elmqvist, in un paziente con ricorrenti crisi di Adams-Stokes. Nel 1961 Norman Holter descrisse sulla rivista Science la registrazione continua dell'elettrocardiogramma con un apparecchio portatile, metodo che da lui prende il nome. Il 16 settembre 1977 Andreas Grüntzig eseguì a Zurigo la prima angioplastica coronarica percutanea transluminale nell'uomo, atto di nascita della cardiologia interventistica.

Malattie coronariche

• Aterosclerosi: malattia a patogenesi multifattoriale nella quale il processo infiammatorio, già indicato nell'Ottocento da Rudolf Virchow, ha un ruolo centrale; colpisce principalmente le arterie di grande e medio calibro e, a seconda del distretto in cui si verifica l'occlusione, può causare infarto miocardico, ictus cerebri o arteriopatia obliterante periferica.

Malattie del muscolo cardiaco

• Cardiomiopatia: malattia che colpisce direttamente il muscolo cardiaco, con compromissione strutturale e funzionale delle sue pareti non spiegabile da coronaropatia, ipertensione, valvulopatie o cardiopatie congenite; se ne distinguono tre tipi principali, che possono sovrapporsi: dilatativa, con dilatazione delle camere ventricolari, ipertrofica, con ispessimento del muscolo cardiaco, e restrittiva, la forma meno comune. Le classificazioni attuali comprendono anche la cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro e la non compattazione del ventricolo sinistro. Le cardiomiopatie sono tra le cause frequenti di insufficienza cardiaca, nota anche come scompenso cardiaco.
• Miocardite: infiammazione del miocardio, di solito con necrosi delle cellule muscolari cardiache; può avere cause infettive, più spesso virali in Nord America e in Europa occidentale, o non infettive, come malattie autoimmuni, farmaci, tossine e radioterapia.

Malattie delle valvole cardiache e dell'endocardio

Le valvulopatie comprendono i restringimenti (stenosi) e le incontinenze (insufficienze) delle valvole cardiache e possono essere congenite o acquisite. Nell'anziano la causa più comune di stenosi aortica è la degenerazione calcifica della valvola; la cardiopatia reumatica, conseguenza della febbre reumatica, è ormai rara nei paesi sviluppati ma resta endemica in quelli a basso e medio reddito ed è responsabile di circa il 2% dei decessi cardiovascolari nel mondo.

• Endocardite infettiva: infezione del rivestimento interno del cuore (endocardio) e, in genere, delle valvole cardiache; si sviluppa quando batteri presenti nel sangue si impiantano sulle valvole, in particolare se anomale, danneggiate o protesiche.

Malattie del pericardio

• Pericardite: infiammazione del pericardio, il più comune disturbo pericardico; può essere causata da infezioni, infarto, traumi, neoplasie o disturbi metabolici, ma è spesso idiopatica e la maggior parte di questi casi è verosimilmente di origine virale.
• Tamponamento cardiaco: accumulo di liquido o sangue tra i due foglietti del pericardio, che comprime il cuore e ne ostacola il riempimento; tra le cause vi sono la pericardite acuta, la rottura di un aneurisma aortico, i tumori polmonari avanzati, l'infarto, gli interventi cardiochirurgici e i traumi toracici. La tolleranza dipende dalla velocità di accumulo: un versamento che si forma lentamente può raggiungere anche i 2 litri, mentre un accumulo acuto di oltre 250 ml può essere fatale. È un'emergenza medica che si tratta drenando immediatamente il liquido, in genere con la pericardiocentesi o chirurgicamente; la terapia medica ha solo un ruolo temporaneo.

Aritmie e disturbi della conduzione

Le aritmie sono alterazioni della frequenza, della regolarità o della via di conduzione del battito cardiaco; alcune sono innocue, altre potenzialmente letali, e alcune possono essere del tutto asintomatiche. Nell'adulto a riposo la frequenza cardiaca normale è generalmente compresa tra 60 e 100 battiti al minuto; si parla di tachicardia quando la frequenza supera i 100 battiti al minuto e di bradicardia quando è inferiore a 60, condizione che può essere fisiologica, per esempio negli atleti e durante il sonno. Nei giovani e negli atleti ben allenati è comune una bradicardia sinusale asintomatica di 40-50 battiti al minuto a riposo, e durante il sonno la frequenza può scendere normalmente a 35-40 battiti al minuto. La fibrillazione atriale è l'aritmia più comune nella pratica clinica e l'aritmia sostenuta più diffusa al mondo. Tra le aritmie più frequenti si ricordano:

Malattie dei vasi

Rientrano nell'ambito delle malattie cardiovascolari anche numerose malattie dei vasi sanguigni:

Malattie congenite

Le cardiopatie congenite sono malformazioni del cuore e dei grossi vasi già presenti alla nascita, con un'incidenza fino a circa 8 casi ogni 1000 nati vivi (circa 1 su 120), pari a circa 1,35 milioni di neonati ogni anno nel mondo; in alcuni casi si riconosce una causa specifica, come anomalie cromosomiche (per esempio la trisomia 21 o la sindrome di Turner), malattie materne come il diabete o infezioni in gravidanza come la rosolia.

• Coartazione aortica: restringimento localizzato del lume dell'aorta, in genere appena oltre l'origine dell'arteria succlavia sinistra, che rappresenta circa il 6-10% delle cardiopatie congenite e colpisce i maschi con frequenza doppia rispetto alle femmine. L'ipertensione arteriosa è frequente anche dopo una correzione precoce ben riuscita, per cui è necessario un controllo per tutta la vita.
• Anelli vascolari: insieme di malformazioni dell'arco aortico o dell'arteria polmonare che circondano, completamente o in parte, trachea ed esofago e possono comprimerli. Rappresentano circa il 2% delle malformazioni cardiache congenite e, quando danno sintomi, il trattamento è chirurgico.

Tumori del cuore

I tumori cardiaci primitivi sono rari, con una prevalenza autoptica stimata tra meno di 1 caso su 5.000 e circa 1 su 2.000, e per lo più benigni (circa il 90%); molto più frequenti, da 10 a 40 volte secondo le diverse stime, sono le metastasi cardiache di tumori nati in altri organi, soprattutto nel polmone.

L'ecocardiogramma è l'esame cardine per la diagnosi, spesso integrato dalla risonanza magnetica cardiaca. Negli adulti il mixoma è di gran lunga il più frequente tumore cardiaco primitivo benigno (dal 40-60% a circa il 75% dei casi, secondo le casistiche) e si sviluppa tipicamente nell'atrio sinistro, mentre nei neonati e nei bambini sono più comuni il fibroma e il rabdomioma. Fra i tumori del cuore si ritrovano:

Principali

• Dispnea: respirazione spiacevole o fastidiosa, che varia di intensità fino a rendere molto difficile la normale respirazione. Nelle persone affette da scompenso cardiaco la dispnea è legata all'accumulo di liquido nei polmoni e si presenta spesso come ortopnea o dispnea parossistica notturna; nell'ischemia miocardica può derivare dall'aumento acuto della pressione di riempimento del ventricolo sinistro. Si parla di dispnea cronica quando il sintomo persiste da più di un mese.
• Dolore toracico: è la modalità di presentazione più comune di malattie potenzialmente letali come la cardiopatia ischemica e le sindromi aortiche acute. Il malessere anginoso è descritto più spesso come un senso di peso o di oppressione che come un vero dolore e può irradiarsi alla spalla e al braccio sinistro, alla schiena, alla gola, alla mandibola e ai denti; un dolore che dura più di 20 minuti o compare a riposo deve far sospettare una sindrome coronarica acuta. Il dolore toracico può associarsi a forme diverse dall'angina da sforzo, come l'angina instabile o l'angina variante di Prinzmetal.
• Cianosi: colorazione bluastra o grigiastra della cute dovuta a un'insufficiente ossigenazione del sangue; può essere causata da gravi malattie polmonari o cardiache, tra cui le malformazioni con shunt che fanno giungere sangue non ossigenato nella circolazione sistemica. Si distingue una cianosi "centrale", da ridotta saturazione del sangue arterioso (per esempio negli shunt cardiaci destro-sinistro e nelle gravi pneumopatie), e una cianosi "periferica", da aumentata estrazione di ossigeno nei tessuti per rallentamento del flusso (per esempio da bassa portata cardiaca o vasocostrizione da freddo). La cianosi centrale, che si apprezza meglio a livello delle vene sotto la lingua, è sempre un reperto significativo e indica una saturazione di ossigeno dell'85% o inferiore.
• Sincope cardiaca: perdita di coscienza transitoria dovuta a ipoperfusione cerebrale globale, a esordio rapido, di breve durata e con recupero spontaneo completo; la sincope che compare durante lo sforzo suggerisce un ostacolo allo svuotamento cardiaco, come nella stenosi aortica o nella cardiomiopatia ipertrofica, o un'aritmia indotta dallo sforzo, mentre la presenza di sintomi premonitori come nausea, sudorazione, sbadigli e offuscamento della vista orienta verso una sincope vasovagale.
• Palpitazione: percezione dell'attività del proprio cuore, avvertita come battito accelerato, irregolare o "mancante"; può comparire in assenza di cardiopatia o derivare da aritmie potenzialmente letali, e per la diagnosi è fondamentale registrare il ritmo all'ECG durante i sintomi.
• Edema: aumento del liquido interstiziale nei tessuti, la cui localizzazione aiuta a comprenderne le cause; l'insufficienza cardiaca ne è una causa frequente e in tal caso si associa spesso a dispnea da sforzo, ortopnea e dispnea parossistica notturna. Quando l'edema diventa generalizzato, con infiltrazione del sottocutaneo e versamento nelle cavità sierose, si parla di anasarca, quadro di notevole gravità.

Secondari

Vista

In cardiologia l'osservazione generale del corpo può risultare essenziale per la diagnosi: l'osservazione degli arti, per esempio, può far riconoscere la sindrome di Holt-Oram, caratterizzata da anomalie scheletriche degli arti superiori associate, in circa il 75% dei casi, a difetti cardiaci, soprattutto dei setti. Oltre all'ispezione del torace, l'osservazione dell'aspetto generale del paziente può rivelare molti segni utili: per esempio, gli xantelasmi palpebrali devono far sospettare un'iperlipidemia familiare, e la piega diagonale del lobo dell'orecchio si associa a un aumentato rischio di cardiopatia ischemica.

Tatto

Con la palpazione il medico valuta il polso venoso giugulare e i polsi arteriosi (carotideo, radiale, femorale, popliteo, pedidio e altri), confrontandoli sui due lati del corpo per verificare l'efficacia e la simmetria del flusso sanguigno. La palpazione del polso radiale consente una rapida valutazione della frequenza e del ritmo cardiaco, mentre il tempo di riempimento capillare, misurato dopo aver premuto sul letto ungueale, è un buon indice del flusso sanguigno periferico.

Udito

Il cardiologo usa l'udito nell'esame obiettivo attraverso i suoi strumenti tipici:

• Fonendoscopio, derivato dall'antico stetoscopio (il primo strumento con diaframma rigido, detto appunto fonendoscopio, fu introdotto da Bianchi nel 1894), è il mezzo con cui si auscultano il cuore e i suoni di apertura e chiusura delle valvole. I fonendoscopi moderni permettono di scegliere tra il diaframma, con cui si ascoltano meglio i suoni acuti, e la campana, da appoggiare con una pressione minima, adatta ai suoni di bassa frequenza. Con il diaframma si apprezzano quindi il primo e il secondo tono, i click e gli schiocchi di apertura, con la campana i toni di bassa frequenza come il terzo e il quarto tono.
• Sfigmomanometro, strumento che misura la pressione arteriosa massima (sistolica) e minima (diastolica): il bracciale gonfiabile occlude temporaneamente l'arteria brachiale e, durante lo sgonfiaggio, si auscultano con il fonendoscopio i toni di Korotkov: la loro comparsa (fase I) corrisponde alla pressione sistolica, la loro scomparsa (fase V) alla diastolica. Esistono bracciali di diverse misure, poiché un bracciale non adatto alla circonferenza del braccio può dare misurazioni inesatte. È preferibile misurare la pressione al braccio, adattando le dimensioni del bracciale e della camera d'aria alla sua circonferenza.

Esami non invasivi

Elettrocardiografia

Lo stesso argomento in dettaglio: Elettrocardiografia.

L'elettrocardiografia, o elettrocardiogramma (ECG), ha lo scopo di rappresentare graficamente l'attività elettrica generata dal cuore nel tempo; nonostante i progressi della diagnostica, resta l'esame strumentale più classico e semplice nell'approccio al paziente cardiopatico. L'esame è in uso da oltre un secolo: dopo la prima registrazione di Waller (1887), Einthoven ne rese possibile l'impiego clinico con il galvanometro a corda e ne standardizzò la registrazione con il sistema di tre derivazioni periferiche. Il primo trattato di elettrocardiografia italiano, che getta le basi dell'interpretazione clinica dell'ECG, fu pubblicato nel 1948 da Daniele Sibilia.

Oltre alla sua forma classica esiste l'elettrocardiografia dinamica ambulatoriale, detta anche "Holter", che registra l'ECG in modo continuo per 24-48 ore mentre il paziente svolge le normali attività quotidiane, e viene utilizzata per documentare la causa di sintomi come le palpitazioni, correlandoli con il tracciato; per monitoraggi più lunghi si usano registratori di eventi (fino a un mese) o registratori impiantabili sottocutanei (loop recorder), la cui batteria dura alcuni anni.

Altri esami

• Radiografia del torace: è stata uno dei primi esami utilizzati in cardiologia e, nonostante la diffusione dell'ecocardiografia, resta un importante esame diagnostico iniziale nel paziente con sospetta cardiopatia.
• Test da sforzo
• TAC cardiaca

Lo stesso argomento in dettaglio: Cardioradiologia.

• Scintigrafia cardiaca, o Imaging cardiaco con radionuclidi: le tecniche con radioisotopi permettono di studiare la perfusione del miocardio (in particolare con il tallio-201) e la funzione e la contrattilità ventricolare (con il tecnezio-99m).
• Risonanza magnetica cardiaca: è impiegata nello studio della funzione e della perfusione del muscolo cardiaco, delle malattie dell'aorta e del pericardio, dei tumori cardiaci, delle insufficienze valvolari e delle cardiopatie congenite complesse; è considerata l'esame di riferimento (gold standard) per la misura dei volumi, della massa e della funzione dei ventricoli.
• Tomografia a emissione di positroni (PET), usata soprattutto per lo studio del flusso coronarico e del metabolismo miocardico.
• Monitoraggio della pressione arteriosa

Esami e procedure invasive

Il cateterismo cardiaco consiste nel far avanzare un catetere flessibile attraverso vasi venosi o arteriosi fino al cuore e ai grossi vasi; permette misurazioni, prelievi bioptici ed esami elettrofisiologici e, con l'iniezione di un mezzo di contrasto, la visualizzazione radiologica delle cavità cardiache e delle coronarie. La coronarografia, eseguita in sala di cateterismo, resta l'esame di riferimento per lo studio delle arterie coronarie epicardiche. Durante la coronarografia è spesso possibile dilatare le stenosi coronariche con un catetere a palloncino (angioplastica), in genere con l'impianto di uno stent, tecnica che in molti casi rappresenta un'alternativa al bypass chirurgico. L'impianto di pacemaker e di defibrillatori impiantabili consente di trattare le anomalie della formazione o della conduzione dell'impulso elettrico e le tachiaritmie ventricolari.

• Cateterismo cardiaco
• Angiografia coronarica
• Angioplastica coronarica percutanea transluminale
• Impianto chirurgico di bypass aorto-coronarico
• Metodiche elettrofisiologiche
• Pacemaker
• Dispositivi antiaritmici
• Defibrillatore automatico impiantabile

Testi generici sulla cardiologia

• Joseph C. Segen, Concise Dictionary of Modern Medicine, New York, McGraw-Hill, 2006, ISBN 978-88-386-3917-3.
• Harrison, Principi di Medicina Interna (il manuale - 16ª edizione), New York - Milano, McGraw-Hill, 2006, ISBN 88-386-2459-3.

Testi specifici sulle patologie cardiache

• Hurst, Il Cuore (il manuale - 11ª edizione), Milano, McGraw-Hill, 2006, ISBN 978-88-386-2388-2.
• Eugene Braunwald, Malattie del cuore (7ª edizione), Milano, Elsevier Masson, 2007, ISBN 978-88-214-2987-3.
• (EN) Camm AJ, Lüscher TF, Maurer G, Serruys PW (a cura di), The ESC Textbook of Cardiovascular Medicine, 3ª ed., Oxford, Oxford University Press, 2019, ISBN 978-0-19-878490-6.
• Aldo Zangara, Terapia medica ragionata delle malattie del cuore e dei vasi, Padova, Piccin, 2000, ISBN 88-299-1501-7.
• Michael H Crawford, Diagnosi e terapia in cardiologia, Milano, McGraw-Hill, 2006, ISBN 88-386-3915-9.
• Daniele Bracchetti, Guadagna RF, Calmieri M, Le aritmie cardiache clinica, terapia medica e invasiva terza edizione, Padova, Piccin, 1999, ISBN 88-299-1378-2.
• Angelo Selicorni, Colli, A.M., Menni F., Brambillasca F, D'Arrigo S., Pantaloni C., Il cardiologo e le malattie rare, Vicenza, Hippocrates, 2007, ISBN 978-88-89297-24-7.

Testi specifici sugli esami cardiologici

• Claudio Rabbia, Matricardi Luigi, Eco-Color-Doppler-Vascolare (III edizione), Torino, Minerva medica, 2006, ISBN 88-7711-473-8.
• Gianni Slavich, Distante A. Iliceto S., Ecocardiografia clinica, Padova, Piccin, 1989, ISBN 88-299-0757-X.
• Marcello Costantini, L'elettrocardiogramma dalle basi fisiologiche alla facile interpretazione, Milano, McGraw-Hill, 2006, ISBN 978-88-386-1669-3.

Testi specifici sui farmaci

• Joel Hardman, Limbird Lee E., Molinoff Perry B, Ruddon, Raymond W., Goodman Gilman Alfred, Le basi farmacologiche della terapia(9ª edizione), Milano, McGraw-Hill, 1997, ISBN 88-386-2072-5.
• Lionel H. Opie, Gersh Bernard J., Farmaci per il cuore, 8ª ed., Milano, Edra, 2014, ISBN 978-8821437687.

Testi generici sulla storia della cardiologia

• Mirko D Grmek, Storia del pensiero medico occidentale, Milano, Laterza, 2007, ISBN 978-88-420-8403-7.